Pilihan Jika Insurans Tidak Meliputi Prosedur Rutin

Bagaimanakah anda boleh memastikan rawatan yang anda perlukan dilindungi oleh insurans kesihatan anda? Ketahui polisi insurans anda, fahami pilihan anda, dan berbincang dengan pembekal penjagaan kesihatan anda. “Orang ramai membuat andaian jika doktor mengarahkannya, ia akan dilindungi,” kata JP Wieske dari Majlis Perlindungan Kesihatan Mampu Milik, kumpulan pelobi industri insurans.

Pembekal penjagaan kesihatan melihat keadaan anda melalui perspektif perubatan, walaupun, bukan dari sudut insurans. Memandangkan mereka melihat pesakit yang mempunyai pelbagai penyedia insurans, mereka selalunya tidak mengetahui perlindungan yang disediakan oleh syarikat atau rancangan tertentu seperti yang pesakit sediakan – atau sepatutnya.

Polisi insurans ditujukan kepada populasi yang luas, jadi item dilindungi adalah berdasarkan prosedur perubatan standard untuk pesakit biasa. Pesakit, bagaimanapun, mempunyai lebih banyak alternatif – dan lebih banyak kejayaan – dalam merundingkan kos dan faedah penjagaan kesihatan daripada yang disedari ramai.

Kesan Akta Penjagaan Mampu Milik Terhadap Perlindungan

Akta Penjagaan Mampu Milik, yang digubal pada 2010 (tetapi kebanyakannya dilaksanakan pada 2014) membuat perubahan besar kepada peraturan yang berkaitan dengan perlindungan insurans kesihatan, terutamanya dalam pasaran individu dan kumpulan kecil.

Di bawah peraturan baharu, pelan kesihatan tidak boleh mengecualikan keadaan sedia ada atau menggunakan tempoh menunggu keadaan sedia ada (perhatikan bahawa peraturan ini tidak terpakai kepada pelan pasaran individu nenek atau datuk – jenis yang anda beli sendiri, berbanding dengan mendapatkan daripada seorang majikan – tetapi tiada siapa yang dapat mendaftar dalam pelan pasaran individu datuk sejak Mac 2010, atau dalam rancangan pasaran individu nenek sejak akhir tahun 2013).

Jadi, jika anda mendaftar dalam pelan majikan anda atau membeli pelan baharu dalam pasaran individu, anda tidak perlu lagi bimbang bahawa anda akan mempunyai tempoh menunggu atau pengecualian untuk keadaan sedia ada anda.

Di samping itu, semua pelan bukan datuk mesti merangkumi senarai penjagaan pencegahan yang komprehensif (tetapi khusus) tanpa perkongsian kos (iaitu, anda tidak perlu membayar apa-apa selain premium anda), dan semua bukan datuk, bukan datuk. pelan individu dan kumpulan kecil nenek juga mesti meliputi manfaat kesihatan penting BPR tanpa had dolar pada perlindungan.

Semua pelan—termasuk pelan datuk—dilarang daripada menggunakan maksimum faedah seumur hidup pada manfaat kesihatan yang penting. Pelan kumpulan besar tidak perlu menampung manfaat kesihatan yang penting, dan begitu juga rancangan individu dan kumpulan kecil datuk. Tetapi setakat yang mereka melindungi manfaat kesihatan yang penting, mereka tidak boleh memotong perlindungan anda pada titik tertentu akibat daripada had manfaat seumur hidup.

Walau bagaimanapun, tiada polisi meliputi segala-galanya. Penanggung insurans masih menolak permintaan kebenaran terdahulu dan tuntutan masih ditolak. Akhirnya, tanggungjawab ada pada setiap daripada kita untuk memastikan bahawa kita memahami perkara yang dilindungi oleh polisi kita, perkara yang tidak dilindungi dan cara membuat rayuan apabila penanggung insurans tidak melindungi sesuatu.

Perkara yang Perlu Dilakukan Apabila Prosedur atau Ujian Tidak Dilindungi

• Tanya tentang alternatif: Adakah ujian atau rawatan serupa yang dilindungi oleh insurans anda sama berkesan dengan ujian yang tidak?

• Berbincang dengan pejabat pembekal penjagaan kesihatan anda: Jika anda perlu membayar keluar dari poket kerana prosedur itu tidak dilindungi oleh syarikat insurans anda, berbincang dengan pejabat pembekal penjagaan kesihatan anda untuk mengetahui sama ada anda boleh mendapatkan diskaun. Anda biasanya lebih baik bercakap dengan pengurus pejabat atau pekerja sosial daripada pembekal perubatan. Cuba bercakap dengan seseorang secara peribadi, bukannya melalui telefon, dan jangan ambil tidak untuk jawapan pada pusingan pertama.

• Rayuan kepada pembekal insurans: Tanya pembekal penjagaan kesihatan anda untuk kod perubatan prosedur yang disyorkan, dan siasat proses rayuan syarikat insurans anda. Jika pelan kesihatan anda bukan datuk (iaitu, ia berkuat kuasa selepas 23 Mac 2010), Akta Penjagaan Mampu Mampu memerlukannya untuk mematuhi peraturan baharu untuk proses semakan dalaman dan luaran.

• Siasat ujian klinikal: Jika anda seorang calon untuk percubaan klinikal, penajanya mungkin menanggung kos banyak ujian, prosedur, preskripsi dan lawatan penyedia penjagaan kesihatan. Syarikat insurans anda boleh menafikan perlindungan percubaan klinikal itu sendiri, tetapi tidak boleh mendiskriminasi anda kerana mengambil bahagian dalam percubaan klinikal, dan mesti terus melindungi penjagaan rutin dalam rangkaian (iaitu, penjagaan bukan eksperimen) semasa anda mengambil bahagian dalam klinikal perbicaraan. Keperluan ini adalah sebahagian daripada Akta Penjagaan Mampu Milik. Sebelum 2014, apabila BPR mengubah peraturan, penanggung insurans di banyak negeri boleh menafikan semua perlindungan semasa pesakit mengambil bahagian dalam percubaan klinikal. Itu tidak dibenarkan lagi, terima kasih kepada BPR.

• Dapatkan pendapat kedua: Penyedia penjagaan kesihatan lain mungkin mencadangkan rawatan alternatif, atau dia boleh mengesahkan nasihat pembekal penjagaan kesihatan utama anda. Banyak pembekal insurans membayar untuk pendapat kedua tetapi semak dengan anda untuk mengetahui sama ada sebarang prosedur khas perlu diikuti. Penyedia penjagaan kesihatan anda, rakan atau saudara yang boleh dipercayai, hospital pengajaran universiti dan persatuan perubatan boleh memberi anda nama profesional perubatan.

• Cadangkan pelan pembayaran: Jika rawatan itu penting dan tidak dilindungi oleh insurans, minta pejabat pembekal penjagaan kesihatan anda untuk bekerjasama dengan anda untuk membayar bil dalam tempoh masa tertentu.