Memahami Penjelasan Faedah Anda (EOB)

Penjelasan manfaat (EOB) ialah dokumen yang diberikan kepada anda oleh syarikat insurans anda selepas anda mempunyai perkhidmatan penjagaan kesihatan yang mana tuntutan telah dikemukakan kepada pelan insurans anda.

EOB anda memberi anda maklumat tentang cara tuntutan insurans daripada pembekal kesihatan (seperti doktor atau hospital) telah dibayar bagi pihak anda—jika berkenaan—dan amaun yang anda bertanggungjawab untuk membayar sendiri.

Anda harus mendapatkan EOB tanpa mengira bahagian bil yang dibayar oleh syarikat insurans. Bergantung pada keadaan, syarikat insurans mungkin tidak membayar sebarang bil. Ini mungkin berlaku jika perkhidmatan tidak dilindungi oleh pelan anda, atau jika kos penuh telah digunakan untuk ditolak anda dan dianggap sebagai tanggungjawab anda untuk membayar.

Tetapi dalam keadaan lain, EOB akan menunjukkan bahawa syarikat insurans telah membayar sebahagian atau semua bil. Itu akan meninggalkan anda dengan sama ada sebahagian daripada caj atau tiada kos keluar dari poket sama sekali.

Anda harus mendapatkan EOB jika anda mempunyai insurans yang anda beli sendiri, pelan kesihatan daripada majikan anda, atau Medicare. Dan bergantung pada tempat tinggal anda, anda mungkin mendapat EOB jika anda mendaftar di Medicaid dan menerima perkhidmatan penjagaan kesihatan.

Maklumat dalam Penjelasan Faedah

EOB anda mempunyai banyak maklumat berguna yang boleh membantu anda menjejaki perbelanjaan penjagaan kesihatan anda dan berfungsi sebagai peringatan tentang perkhidmatan perubatan yang anda terima selama beberapa tahun yang lalu.

EOB biasa mempunyai maklumat berikut, walaupun cara ia dipaparkan mungkin berbeza dari satu pelan insurans ke yang lain:

• Pesakit: Nama orang yang menerima perkhidmatan. Ini mungkin anda atau salah seorang tanggungan anda.

• Nombor ID Diinsuranskan: Nombor pengenalan yang diberikan kepada anda oleh syarikat insurans anda. Ini sepatutnya sepadan dengan nombor pada kad insurans anda.

• Nombor Tuntutan: Nombor yang mengenal pasti, atau merujuk kepada tuntutan yang sama ada anda atau pembekal kesihatan anda diserahkan kepada syarikat insurans. Bersama-sama dengan nombor ID insurans anda, anda memerlukan nombor tuntutan ini jika anda mempunyai sebarang soalan tentang pelan kesihatan anda.

• Pembekal: Nama pembekal yang melakukan perkhidmatan untuk anda atau tanggungan anda. Ini mungkin nama doktor, makmal, hospital atau penyedia penjagaan kesihatan lain.

• Jenis Perkhidmatan: Kod dan penerangan ringkas tentang perkhidmatan berkaitan kesihatan yang anda terima daripada pembekal.

• Tarikh Perkhidmatan: Tarikh mula dan tamat perkhidmatan berkaitan kesihatan yang anda terima daripada pembekal. Jika tuntutan adalah untuk lawatan penyedia penjagaan kesihatan, tarikh mula dan tamat adalah sama.

• Caj (Juga Dikenali sebagai Caj Dibilkan): Jumlah yang dibilkan oleh pembekal anda kepada syarikat insurans anda untuk perkhidmatan tersebut.

• Jumlah Tidak Dilindungi: Jumlah wang yang tidak dibayar oleh syarikat insurans anda kepada pembekal anda. Di sebelah jumlah ini, anda mungkin melihat kod yang memberikan sebab penyedia penjagaan kesihatan tidak dibayar jumlah tertentu. Penerangan tentang kod ini biasanya ditemui di bahagian bawah EOB, di belakang EOB anda atau dalam nota yang dilampirkan pada EOB anda. Penanggung insurans biasanya merundingkan kadar pembayaran dengan penyedia penjagaan kesihatan, jadi amaun yang akhirnya dibayar (termasuk bahagian yang dibayar oleh penanggung insurans dan pesakit) lazimnya kurang daripada amaun yang dibilkan oleh pembekal. Perbezaan ditunjukkan dalam beberapa cara pada EOB, dengan sama ada amaun tidak dilindungi atau jumlah amaun dilindungi yang lebih rendah daripada caj yang dibilkan.

• Amaun Pelan Kesihatan Dibayar: Ini ialah amaun yang sebenarnya dibayar oleh pelan insurans kesihatan anda untuk perkhidmatan yang anda terima. Walaupun anda telah memenuhi keperluan anda untuk tahun ini dan tidak perlu membayar sebahagian daripada bil, amaun yang dibayar oleh pelan kesihatan mungkin lebih kecil daripada yang dibilkan oleh pembekal perubatan, terima kasih kepada rangkaian perjanjian yang dirundingkan antara penanggung insurans dan penyedia perubatan (atau dalam kes pembekal di luar rangkaian, jumlah yang munasabah dan biasa yang dibayar jika pelan insurans anda termasuk perlindungan untuk penjagaan di luar rangkaian).

• Jumlah Kos Pesakit: Jumlah wang yang anda berhutang sebagai bahagian bil anda. Jumlah ini bergantung pada keperluan pelan kesihatan anda, seperti potongan tahunan, pembayaran bersama dan insurans bersama. Selain itu, anda mungkin telah menerima perkhidmatan yang tidak dilindungi oleh pelan kesihatan anda di mana anda bertanggungjawab untuk membayar jumlah penuh.

EOB anda secara amnya juga akan menunjukkan berapa banyak yang boleh ditolak tahunan anda dan maksimum keluar dari poket telah dipenuhi. Jika anda sedang menerima rawatan perubatan yang berterusan, ini boleh membantu anda merancang lebih awal dan menentukan bila anda berkemungkinan mencapai tahap maksimum yang diperlukan. Pada ketika itu, pelan kesihatan anda akan membayar untuk sebarang perkhidmatan dalam rangkaian dilindungi yang anda perlukan untuk baki tahun rancangan.

Contoh EOB:
Frank F. ialah seorang lelaki berusia 67 tahun yang menghidap diabetes jenis 2 dan tekanan darah tinggi. Dia mendaftar dalam Pelan Kelebihan Medicare dan berjumpa doktornya setiap tiga bulan untuk susulan diabetesnya. Enam minggu selepas lawatan terakhirnya, Frank menerima EOB dengan maklumat berikut:

• Pesakit: Frank F.

• Nombor ID Diinsuranskan: 82921-804042125-00 – Nombor Pengenalan Pelan Kelebihan Medicare Frank

• Nombor Tuntutan: 64611989 – nombor yang diberikan kepada tuntutan ini oleh Frank’s Medicare Advantage Plan

• Pembekal: David T. MD – nama doktor penjagaan primer Frank

• Jenis Perkhidmatan: Lawatan Pejabat Susulan

• Tarikh Perkhidmatan: 21/1/20 – hari yang Frank mengadakan lawatan pejabat bersama Dr. David T.

• Caj: $135.00 – jumlah yang dibilkan oleh Dr. David T. kepada Pelan Kelebihan Medicare Frank

• Jumlah Tidak Dilindungi: $70.00 – jumlah bil Dr. David T yang tidak akan dibayar oleh rancangan Frank. Kod di sebelah ini ialah 264, yang diterangkan di belakang EOB Frank sebagai “Over What Medicare Allows”

• Jumlah Kos Pesakit: $15.00 – Bayaran bersama lawatan pejabat Frank

• Amaun Dibayar kepada Pembekal: $50.00 – jumlah wang yang Frank’s Medicare Advantage Plan dihantar kepada Dr. David T.

Beberapa matematik: Dr. David T. dibenarkan $65 (cajnya $135 tolak jumlah tidak dilindungi $70.00 = $65.00). Dia mendapat $15.00 daripada Frank dan $50.00 daripada Medicare.

Mengapa Penjelasan Manfaat Anda Penting?

Pejabat pembekal penjagaan kesihatan, hospital dan syarikat pengebilan perubatan kadangkala membuat kesilapan pengebilan. Kesilapan sedemikian boleh mendatangkan kesan kewangan jangka panjang yang menjengkelkan dan berpotensi serius.

EOB anda ialah tingkap kepada sejarah bil perubatan anda. Semak dengan teliti untuk memastikan anda benar-benar menerima perkhidmatan yang dibilkan, bahawa jumlah pembekal penjagaan kesihatan anda terima dan bahagian anda adalah betul, dan bahawa diagnosis dan prosedur anda disenaraikan dan dikodkan dengan betul.

EOB dan Kerahsiaan

Penanggung insurans biasanya menghantar EOB kepada insured utama, walaupun jika perkhidmatan perubatan adalah untuk pasangan atau tanggungan. Ini boleh mengakibatkan masalah kerahsiaan, terutamanya dalam situasi di mana orang dewasa muda dilindungi di bawah pelan kesihatan ibu bapa, yang boleh berlaku sehingga mereka mencapai umur 26 tahun.

Untuk menangani perkara ini, beberapa negeri telah mengambil tindakan untuk melindungi privasi perubatan orang yang dilindungi sebagai tanggungan kepada pelan kesihatan orang lain. Tetapi adalah penting untuk memahami bahawa sebagai peraturan umum, negara tidak boleh mengawal selia pelan kesihatan yang diinsuranskan sendiri, dan ini merangkumi sebahagian besar rancangan kesihatan yang ditaja oleh majikan.