Kod Diagnosis ICD-10 Tentukan Sama ada Medicare Akan Membayar atau Tidak

Pendidikan dan latihan selama bertahun-tahun diperlukan untuk mengajar penyedia penjagaan kesihatan kemahiran yang diperlukan untuk menilai pesakit, membuat diagnosis dan merawat orang itu mengikut standard penjagaan. Pada tahun 2015, lapisan kerumitan baharu telah ditambah yang mempengaruhi sama ada pelan insurans anda akan membayar untuk penjagaan anda atau tidak — perubahan dalam kod diagnosis.

Cara Pengebilan Perubatan Berfungsi

Anda boleh mengikuti kursus untuk memahami selok-belok pengebilan perubatan, tetapi perkara yang benar-benar perlu anda ketahui ialah aspek pengebilan yang mempengaruhi anda pada peringkat peribadi.

Secara ringkas, pembekal penjagaan kesihatan anda menilai anda, memilih kod diagnosis untuk dipadankan dengan keadaan anda dan memilih kod pengebilan berdasarkan kerumitan lawatan anda. Sebarang ujian yang dipesan juga mesti dikaitkan dengan kod diagnosis. Maklumat ini kemudiannya diarahkan kepada syarikat insurans anda, termasuk Medicare, jadi pembekal penjagaan kesihatan anda dibayar untuk perkhidmatan mereka.

Jika pembekal penjagaan kesihatan anda tidak memilih kod diagnosis yang betul, ada kemungkinan pelan insurans anda tidak akan membayar untuk penjagaan yang anda terima. Ini menjadikan anda bukan sahaja membayar copay atau insurans bersama untuk ujian atau lawatan tetapi jumlah dolar penuh.

Perubahan daripada Kod ICD-9 kepada ICD-10

Klasifikasi Penyakit Antarabangsa (ICD) ialah kotak alat kod diagnosis yang digunakan di seluruh dunia untuk mengesan penyakit dan kadar kematian. Penyeragaman kod diagnosis meningkatkan keupayaan untuk menjejaki inisiatif kesihatan, memantau arah aliran kesihatan dan bertindak balas terhadap ancaman kesihatan.

Pertubuhan Kesihatan Sedunia mengeluarkan ICD-10 pada tahun 1999. Amerika Syarikat, bagaimanapun, lambat menerima pakai kod terkini dan tidak beralih daripada ICD-9 kepada ICD-10 sehingga Oktober 2015.

Bilangan kemungkinan kod yang mesti dipilih oleh pembekal penjagaan kesihatan anda meningkat secara eksponen pada Oktober 2015. Terdapat lebih daripada 155,000 kod tersedia dalam versi 2015 ICD-10 berbanding 17,000 kod dalam ICD-9.

Kekhususan yang meningkat ini menjadikannya lebih sukar bagi penyedia penjagaan kesihatan untuk mencari kod yang mereka perlukan untuk mendapatkan insurans yang perlu dibayar. Penyelidikan telah menunjukkan bahawa pengekodan ICD-10 selalunya tidak tepat. Lebih banyak ralat pengebilan boleh menyebabkan anda membayar lebih daripada bahagian saksama anda.

Memilih Kod yang Betul

Untuk mendapatkan gambaran tentang kerumitan ICD-10, lihat aduan pernafasan atas yang biasa. Rinitis alahan (hidung berair akibat alahan) mempunyai sekurang-kurangnya enam kod berbeza untuk dipilih, kod pneumonia 20, kod asma 15, kod influenza 5, kod sinusitis 21 dan kod sakit tekak 7. Itulah yang mudah.

Keadaan rumit seperti hipertensi mempunyai banyak lapisan yang menerangkan bagaimana keadaan itu berkaitan dengan penyakit jantung, penyakit buah pinggang, kehamilan dan banyak lagi. Diabetes mempunyai lebih banyak kod. Terdapat juga tiga kod untuk dilanggar oleh objek yang jatuh pada perahu layar! Anda boleh menghiburkan diri sendiri dan mencari kod di tapak web Centers for Medicare and Medicaid (CMS).

Contoh: Medicare hanya membayar untuk pemeriksaan ketumpatan tulang untuk osteoporosis jika kod ICD-10 tertentu digunakan. Medicare akan menafikan perlindungan untuk kod ICD-10 M85.80, “gangguan lain yang ditentukan ketumpatan dan struktur tulang, tapak yang tidak ditentukan”, tetapi akan meluluskan pembayaran balik untuk M85.81x-M85.89x, kod yang menyatakan lokasi (buku lali, kaki, lengan bawah, tangan, kaki bawah, bahu, paha, lengan atas, atau beberapa tapak) dan sisian (kiri atau kanan) gangguan tulang, iaitu, M85.822, “gangguan lain yang ditentukan ketumpatan dan struktur tulang, lengan atas kiri. ”

Ini adalah penyederhanaan yang berlebihan kerana terdapat banyak kod lain yang akan merangkumi pemeriksaan ketumpatan tulang. Walau bagaimanapun, adalah mudah untuk melihat bagaimana satu digit boleh menentukan siapa yang membayar untuk penjagaan anda, anda atau syarikat insurans anda.

Pengekodan untuk Jantina

Insurans meliputi perkhidmatan tertentu mengikut jantina. Sebagai contoh, kanser serviks, ovari dan rahim adalah khusus untuk wanita dan kanser prostat dan testis kepada lelaki. Ini berdasarkan anatomi. Ujian saringan dan rawatan untuk keadaan ini, untuk tujuan perlindungan insurans, secara amnya adalah binari.

Ini telah menjadi cabaran bagi orang dalam komuniti transgender. Lelaki dan wanita transgender mungkin tidak lagi mengenal pasti dengan tugasan jantina mereka semasa lahir tetapi mungkin berisiko untuk keadaan ini sama.

Untuk memastikan semua orang mendapat penjagaan yang mereka perlukan, terdapat elemen pengekodan yang memberitahu syarikat insurans apabila perkhidmatan khusus jantina ini sesuai.

Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid mempunyai dua kod pengebilan untuk tujuan ini, kod syarat 45 (“Kategori Jantina Ambiguous”) dan pengubah suai KX (“keperluan yang dinyatakan dalam polisi perubatan telah dipenuhi”). Apabila pembekal penjagaan kesihatan anda menambahkan kod ini pada lawatan anda, mereka memberitahu penanggung insurans bahawa perkhidmatan ini diperlukan dari segi perubatan.

Merayu Kes Anda

Selepas peralihan kepada ICD-10 pada 2015, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) membenarkan tempoh tangguh selama setahun untuk tujuan pengebilan. Selagi penyedia penjagaan kesihatan dikodkan dalam kategori yang betul untuk penyakit, walaupun ia bukan kod pilihan, mereka tidak akan dihukum oleh CMS dan penjagaan anda dilindungi. Itu tidak lagi berlaku.

Jika pada bila-bila masa anda menerima bil yang anda fikir anda tidak perlu membayar, hubungi pejabat pembekal penjagaan kesihatan anda. Ada kemungkinan mereka telah menggunakan kod ICD-10 yang salah. Penyedia penjagaan kesihatan anda mungkin boleh menukar kod diagnosis kepada kod yang memberi anda perlindungan yang anda perlukan. Jika pengekodan ICD-10 bukan sebab isu pengebilan, anda mungkin perlu membuat rayuan dengan syarikat insurans anda.

Penyedia penjagaan kesihatan lebih mahir dalam penjagaan perubatan daripada bil perubatan. Dengan lebih daripada 155,000 kod ICD-10 tersedia, pembekal penjagaan kesihatan anda mungkin tersalah pilih. Jika Medicare menafikan pembayaran untuk perkhidmatan kerana ralat pengekodan, anda dibiarkan membayar daripada poket. Tahu hak anda. Hubungi pejabat pengebilan penyedia penjagaan kesihatan anda jika anda mendapati sebarang percanggahan dalam pengebilan anda.