Ketahui Mengenai Kod Insurans untuk Mengelakkan Ralat Pengebilan

Kod insurans digunakan oleh pelan kesihatan anda untuk membuat keputusan tentang permintaan dan tuntutan kebenaran terdahulu anda, dan untuk menentukan jumlah yang perlu dibayar kepada penyedia penjagaan kesihatan anda. Biasanya, anda akan melihat kod ini pada Penjelasan Faedah dan bil perubatan anda.

Penjelasan Manfaat (EOB) ialah borang atau dokumen yang mungkin dihantar kepada anda oleh syarikat insurans anda beberapa minggu selepas anda mendapat perkhidmatan penjagaan kesihatan yang dibayar oleh syarikat insurans.

EOB anda ialah tingkap kepada sejarah bil perubatan anda. Semak dengan teliti untuk memastikan anda benar-benar menerima perkhidmatan yang dibilkan, jumlah pembekal penjagaan kesihatan anda terima dan bahagian anda adalah betul, dan diagnosis serta prosedur anda disenaraikan dan dikodkan dengan betul.

Kepentingan Kod Insurans

EOB, borang tuntutan insurans dan bil perubatan daripada pembekal penjagaan kesihatan atau hospital anda mungkin sukar difahami kerana penggunaan kod untuk menerangkan perkhidmatan yang dilakukan dan diagnosis anda. Kod ini kadangkala digunakan dan bukannya bahasa Inggeris biasa, walaupun kebanyakan pelan kesihatan menggunakan kedua-dua kod dan penerangan bertulis bagi perkhidmatan yang disertakan pada EOB, jadi anda mungkin akan melihat kedua-duanya. Sama ada cara, adalah berguna untuk anda mengetahui tentang kod ini, terutamanya jika anda mempunyai satu atau lebih masalah kesihatan kronik.

Sebagai contoh, berjuta-juta rakyat Amerika menghidap diabetes jenis 2 bersama-sama dengan tekanan darah tinggi dan kolesterol tinggi. Kumpulan orang ini berkemungkinan mempunyai lebih banyak perkhidmatan kesihatan berbanding orang Amerika biasa dan, oleh itu, perlu menyemak lebih banyak EOB dan bil perubatan.

Sistem Pengekodan

Pelan kesihatan, syarikat pengebilan perubatan dan penyedia penjagaan kesihatan menggunakan tiga sistem pengekodan yang berbeza. Kod ini dibangunkan untuk memastikan terdapat cara yang konsisten dan boleh dipercayai untuk syarikat insurans kesihatan memproses tuntutan daripada penyedia penjagaan kesihatan dan membayar perkhidmatan kesihatan.

Terminologi Prosedur Semasa

Kod Terminologi Prosedur (CPT) semasa digunakan oleh penyedia penjagaan kesihatan untuk menerangkan perkhidmatan yang mereka sediakan. Pembekal penjagaan kesihatan anda tidak akan dibayar oleh pelan kesihatan anda melainkan kod CPT disenaraikan pada borang tuntutan. Anda mungkin melihat CPT dirujuk sebagai CPT-4; ini kerana versi semasa CPT adalah edisi ke-4.

Kod CPT dibangunkan dan dikemas kini oleh Persatuan Perubatan Amerika (AMA). Malangnya, AMA tidak menyediakan akses terbuka kepada kod CPT. Pengebil perubatan yang menggunakan kod mesti membeli buku pengekodan atau akses dalam talian kepada kod daripada AMA.

Tapak AMA membolehkan anda mencari kod atau nama prosedur. Walau bagaimanapun, organisasi mengehadkan anda kepada tidak lebih daripada lima carian setiap hari (anda perlu membuat akaun dan log masuk untuk dapat menggunakan ciri carian).

Selain itu, pembekal penjagaan kesihatan anda mungkin mempunyai helaian (dipanggil borang pertemuan atau “superbill”) yang menyenaraikan CPT dan kod diagnosis yang paling biasa digunakan di pejabatnya. Pejabat pembekal penjagaan kesihatan anda mungkin berkongsi borang ini dengan anda.

Beberapa contoh kod CPT ialah:

• 99201 hingga 99205: Lawatan pejabat atau pesakit luar lain untuk penilaian dan pengurusan pesakit baharu, dengan kod CPT berbeza bergantung pada tempoh masa pembekal menghabiskan masa bersama pesakit.
• 93000: Elektrokardiogram dengan sekurang-kurangnya 12 petunjuk.
• 36415: Pengumpulan darah vena dengan venipuncture (mengambil darah).

Sistem Pengekodan Prosedur Biasa Penjagaan Kesihatan

Sistem Pengekodan Prosedur Biasa Penjagaan Kesihatan (HPCCS) ialah sistem pengekodan yang digunakan oleh Medicare. Kod HCPCS Tahap I adalah sama dengan kod CPT daripada Persatuan Perubatan Amerika.

Medicare juga mengekalkan satu set kod yang dikenali sebagai HCPCS Level II. Kod ini digunakan untuk mengenal pasti produk, bekalan dan perkhidmatan yang tidak dilindungi di bawah kod CPT, termasuk perkhidmatan ambulans dan peralatan perubatan tahan lama (kerusi roda, tongkat, katil hospital, dll.), prostetik, ortotik dan bekalan yang digunakan di luar. pejabat pembekal penjagaan kesihatan anda.

Beberapa contoh kod HCPCS Tahap II ialah:

• L4386: Belat berjalan
• E0605: Pengewap
• E0455: Khemah oksigen

Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid mengekalkan tapak web di mana maklumat kod HCPCS yang dikemas kini tersedia kepada orang ramai.

Klasifikasi Penyakit Antarabangsa

Sistem pengekodan ketiga ialah Klasifikasi Penyakit Antarabangsa, atau kod ICD. Kod ini, yang dibangunkan oleh Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO), mengenal pasti keadaan kesihatan anda atau diagnosis.

Kod ICD sering digunakan dalam kombinasi dengan kod CPT untuk memastikan keadaan kesihatan anda dan perkhidmatan yang anda terima sepadan. Sebagai contoh, jika diagnosis anda adalah bronkitis dan pembekal penjagaan kesihatan anda mengarahkan X-ray buku lali, kemungkinan X-ray tidak akan dibayar kerana ia tidak berkaitan dengan bronkitis. Walau bagaimanapun, X-ray dada adalah sesuai dan akan dibayar balik.

Versi semasa ialah semakan ke-10, atau ICD-10, yang telah digunakan di banyak negara sejak pertengahan 1990-an. Ia akan digantikan oleh ICD-11 pada 2022.

Beberapa contoh kod ICD-10 ialah:

• E66.0: Obesiti akibat kalori yang berlebihan
• F32.0: Kemurungan ringan
• S93.4: Buku lali terseliuh

Senarai lengkap kod diagnostik (dikenali sebagai ICD-10) tersedia untuk dimuat turun dari tapak web CMS, dan ICD10data.com menjadikannya agak mudah untuk mencari pelbagai kod.

AS beralih daripada kod ICD-9 kepada ICD-10 pada 2015, tetapi seluruh sistem penjagaan kesihatan moden dunia telah melaksanakan ICD-10 bertahun-tahun sebelumnya. Kod CPT terus digunakan bersama dengan kod ICD-10 (kedua-duanya muncul pada tuntutan perubatan), kerana kod CPT adalah untuk pengebilan, manakala kod ICD-10 adalah untuk mendokumentasikan diagnosis.

Ralat Pengekodan

Menggunakan tiga sistem pengekodan boleh membebankan penyedia penjagaan kesihatan yang mengamalkan dan kakitangan hospital yang sibuk dan mudah untuk memahami mengapa kesilapan pengekodan berlaku. Oleh kerana pelan kesihatan anda menggunakan kod untuk membuat keputusan tentang amaun yang perlu dibayar kepada pembekal penjagaan kesihatan anda dan penyedia penjagaan kesihatan yang lain, kesilapan boleh merugikan anda.

Kod yang salah boleh melabelkan anda dengan keadaan berkaitan kesihatan yang tidak anda miliki, mengakibatkan jumlah pembayaran balik yang salah untuk pembekal penjagaan kesihatan anda, berpotensi meningkatkan perbelanjaan anda yang perlu dibelanjakan atau pelan kesihatan anda mungkin menolak tuntutan anda dan tidak membayar. apa sahaja.

Penyedia penjagaan kesihatan anda, bilik kecemasan atau hospital mungkin salah kod perkhidmatan yang anda terima, sama ada pengekodan diagnosis yang salah atau prosedur yang salah. Malah kesilapan tipografi yang mudah boleh membawa kesan yang ketara.

Contoh Ralat Pengekodan

Doug M. terjatuh semasa berjoging. Kerana sakit di buku lalinya, dia pergi ke bilik kecemasan tempatannya. Selepas menjalani X-ray pergelangan kakinya, doktor ER mendiagnosis buku lali terseliuh dan menghantar Doug pulang untuk berehat.

Beberapa minggu kemudian Doug mendapat bil daripada hospital untuk lebih daripada $500 untuk X-ray buku lali. Apabila EOBnya tiba, dia menyedari bahawa rancangan kesihatannya telah menafikan tuntutan X-ray.

Doug memanggil rancangan kesihatannya. Ia mengambil sedikit masa untuk membetulkan ralat yang dibuat oleh kerani pengebilan di bilik kecemasan. Dia secara tidak sengaja meletakkan nombor yang salah dalam kod diagnosis Doug, menukar S93.4 (buku lali terseliuh) kepada S53.4 (siku terseliuh).

Pelan kesihatan Doug menafikan dakwaan itu kerana X-ray pergelangan kaki bukanlah ujian yang dilakukan apabila seseorang mengalami kecederaan siku.

Terdapat beberapa langkah dalam proses mengisi dan mengemukakan tuntutan perubatan. Sepanjang perjalanan, manusia dan komputer yang terlibat dalam proses itu boleh membuat kesilapan. Jika tuntutan anda telah ditolak, jangan malu untuk menghubungi kedua-dua pejabat pembekal penjagaan kesihatan anda dan pelan kesihatan anda.