Insurans Kesihatan: Yuran Berpatutan dan Biasa

Yuran yang munasabah dan lazim ialah jumlah wang yang ditentukan oleh syarikat insurans kesihatan tertentu (atau pelan kesihatan yang diinsuranskan sendiri) sebagai julat pembayaran biasa atau boleh diterima untuk perkhidmatan atau prosedur perubatan yang berkaitan dengan kesihatan tertentu. Yuran yang munasabah dan lazim berbeza dari satu syarikat insurans ke yang lain, dan dari satu lokasi ke lokasi yang lain.

Penanggung insurans akan melihat pada purata bayaran yang dikenakan oleh semua penyedia kesihatan di kawasan tertentu untuk perkhidmatan tertentu, dan akan mengasaskan yuran yang munasabah dan lazim pada jumlah tersebut. Secara umum, syarikat insurans tidak akan membayar lebih daripada yuran yang munasabah dan lazim untuk perkhidmatan tertentu, tidak kira berapa banyak bil pembekal perubatan.

Pelan Penjagaan Terurus: Yuran Berpatutan dan Biasa Dimohon untuk Penjagaan Di Luar Rangkaian

Hampir semua pelan kesihatan hari ini ialah pelan penjagaan terurus (pelan HMO, PPO, EPO atau POS). Dalam pelan penjagaan terurus, selagi pesakit berada dalam rangkaian pembekal pelan kesihatan, mereka tidak perlu risau tentang jumlah yang dianggap munasabah dan lazim. Sebaliknya, syarikat insurans akan merundingkan kadar dengan pembekal. Kadar yang dirundingkan ini adalah serupa dengan kadar yang munasabah dan biasa, kecuali ia berbeza dari satu pembekal ke penyedia yang lain, walaupun dalam kawasan geografi yang sama dan untuk syarikat insurans yang sama. Ini kerana terdapat faktor lain yang terlibat dalam menetapkan kadar yang dirundingkan, termasuk perkara seperti jumlah perniagaan yang dijangka dihantar oleh syarikat insurans kepada pembekal dan rekod prestasi penyedia hasil yang berjaya.

Apabila pesakit dalam pelan penjagaan terurus menerima rawatan daripada pembekal perubatan dalam rangkaian, amaun yang perlu dibayar oleh pesakit adalah berdasarkan kadar yang dirundingkan dan dihadkan oleh amaun yang boleh ditolak, copay, insurans bersama atau di luar- poket maksimum.

Tetapi jika pelan pesakit meliputi penjagaan luar rangkaian (biasanya hanya pelan POS dan PPO), bayaran yang berpatutan dan lazim akan digunakan apabila pesakit keluar dari rangkaian. Ini kerana pembekal di luar rangkaian belum menandatangani sebarang kontrak dengan syarikat insurans, jadi tiada kadar yang dirundingkan.

Beberapa Contoh Membantu Menunjukkan Cara Ini Berfungsi

Dinesh mempunyai pelan kesihatan boleh ditolak tinggi (HDHP) dengan potongan $5,000, maksimum keluar dari poket $7,000 (paling tinggi dibenarkan untuk HDHP pada 2021), dan rangkaian PPO. Pelan kesihatannya hanya akan membayar untuk penjagaan pencegahan sebelum ditolak. Dia pergi ke doktor dalam rangkaian yang mengenakan bayaran $300 untuk penjagaan yang Dinesh terima. Tetapi syarikat insurans kesihatan Dinesh dan doktornya telah menetapkan harga rundingan sebanyak $220 untuk perkhidmatan itu. Jadi doktor menghapuskan $80 yang lain dan Dinesh perlu membayar $220, yang akan dikira dalam deductiblenya.

Sekarang katakan bahawa Dinesh mempunyai tuntutan yang besar pada akhir tahun ini dan memenuhi boleh ditolak penuhnya. Pada ketika ini, pelan kesihatannya mula membayar 80% daripada kos dalam rangkaiannya dan 60% daripada kos luar rangkaiannya (perhatikan bahawa hanya kos dalam rangkaiannya yang di luar poket akan dikira dalam $2,000 tambahan yang dia perlu membayar untuk mencapai maksimum $7,000 daripada poketnya; pelan itu berkemungkinan mempunyai had keluar yang lebih tinggi—atau mungkin tiada had langsung—untuk caj yang ditanggung di luar rangkaian).

Kemudian dia memutuskan untuk berjumpa doktor yang tiada dalam rangkaian pelan kesihatannya. Penanggung insuransnya akan membayar 60%—tetapi itu tidak bermakna mereka akan membayar 60% daripada sebarang bayaran yang dikenakan oleh doktor di luar rangkaian. Sebaliknya, mereka akan membayar 60% daripada jumlah yang munasabah dan biasa.

Jadi jika doktor mengenakan bayaran $500 tetapi penanggung insurans Dinesh menentukan bahawa jumlah yang munasabah dan biasa ialah $350 sahaja, pelan kesihatannya akan membayar $210, iaitu 60% daripada $350. Tetapi doktor masih menjangkakan untuk mendapatkan $500 penuh, kerana dia belum menandatangani kontrak bersetuju dengan harga yang lebih rendah. Jadi selepas penanggung insurans Dinesh membayar $210, doktor boleh menagih Dinesh untuk $290 yang lain. Tidak seperti doktor dalam rangkaian, yang perlu menghapus kira jumlah caj di atas kadar yang dirundingkan rangkaian, pembekal di luar rangkaian tidak bertanggungjawab untuk menghapus kira sebarang amaun melebihi amaun yang munasabah dan biasa.

[Note that some states have implemented rules to protect consumers from what’s considered “surprise” balance billing, which occurs in emergency situations or when a patient goes to an in-network hospital but then receives treatment from an out-of-network provider while at the in-network facility. And a new federal law will take effect in 2022, prohibiting surprise balance billing nationwide, with the exception of ground ambulance charges.]

Pelan Indemniti: Yuran Yang Munasabah dan Biasa Dikenakan, tetapi Sangat Sedikit Orang Yang Memiliki Pelan Ini

Menurut analisis rancangan kesihatan yang ditaja oleh majikan pada tahun 2020 oleh Kaiser Family Foundation, hanya 1% pekerja yang dilindungi mempunyai pelan indemniti tradisional—sebaliknya hampir semua orang telah menguruskan perlindungan penjagaan.(ini telah berubah sejak beberapa dekad yang lalu; insurans indemniti telah tidak digemari kerana penanggung insurans kesihatan beralih kepada penjagaan terurus dalam usaha untuk mengurangkan kos dan meningkatkan hasil pesakit).

Tetapi pelan indemniti tradisional beroperasi secara berbeza. Mereka tidak mempunyai rangkaian pembekal, jadi tiada harga rangkaian yang dirundingkan sama ada. Mereka yang mendaftar boleh berjumpa dengan mana-mana doktor yang mereka pilih, dan selepas pesakit membayar deduktibel, pelan indemniti biasanya membayar peratusan tertentu daripada kos. Tetapi pelan indemniti membayar peratusan kos yang munasabah dan biasa, bukannya peratusan daripada jumlah bil pembekal perubatan. Anda boleh menganggap ini sama dengan senario di luar rangkaian yang diterangkan di atas kerana setiap doktor berada di luar rangkaian dengan pelan indemniti.

Seperti penyedia luar rangkaian apabila pesakit telah menguruskan pelan penjagaan, pesakit dengan perlindungan indemniti bertanggungjawab untuk caj doktor melebihi amaun yang dibayar oleh syarikat insurans. Pembekal perubatan tidak bertanggungjawab untuk menerima bayaran yang munasabah dan lazim sebagai bayaran sepenuhnya dan boleh menghantar bil kepada pesakit untuk apa-apa yang tinggal selepas pelan indemniti membayar bahagian mereka. Pesakit boleh berunding terus dengan penyedia perubatan dalam keadaan ini—sesetengahnya akan mengurangkan jumlah bil jika pesakit membayar tunai, sebagai contoh, atau akan bersetuju untuk menyediakan permainan pembayaran.–

Prosedur Pergigian

Pelan indemniti adalah lebih biasa untuk insurans pergigian berbanding insurans kesihatan, tetapi kebanyakan penanggung insurans pergigian kini menggunakan rangkaian penjagaan terurus, dan pelan indemniti membentuk sebahagian kecil daripada jumlah tersebut.

Seperti dengan pelan kesihatan indemniti atau penjagaan luar rangkaian pada pelan kesihatan PPO atau POS, perlindungan indemniti pergigian beroperasi berdasarkan yuran yang berpatutan dan lazim. Pelan itu lazimnya mempunyai deduktibel, dan kemudiannya akan membayar peratusan daripada yuran yang munasabah dan lazim untuk perkhidmatan pergigian tertentu. Pesakit akan bertanggungjawab untuk membayar baki yuran doktor gigi.

Apabila Yuran Munasabah dan Biasa Digunakan, Anda Mungkin Terpaksa Mendapatkan Bayaran Balik Daripada Penanggung Insurans Anda

Apabila pelan kesihatan anda menggunakan yuran yang berpatutan dan biasa (berbanding dengan kadar yang dirundingkan rangkaian), ini bermakna tiada perjanjian rangkaian antara pelan kesihatan anda dan pembekal perubatan yang anda gunakan. Ini sama ada kerana anda pergi ke luar rangkaian pelan anda atau kerana anda mempunyai pelan indemniti. Perlu diingat bahawa jika anda mempunyai pelan kesihatan yang tidak meliputi penjagaan luar rangkaian sama sekali, yang biasanya berlaku dengan HMO dan EPO, anda akan membayar bil penuh jika anda keluar- daripada rangkaian; yuran yang munasabah dan lazim tidak akan menjadi sebahagian daripada persamaan, kerana syarikat insurans anda tidak akan membayar apa-apa (dengan pengecualian penjagaan kecemasan dan senario pengebilan baki mengejut yang diterangkan di atas, di bawah peraturan negeri atau persekutuan yang direka untuk melindungi pengguna dalam keadaan ini).

Apabila pembekal perubatan tidak mempunyai perjanjian dengan syarikat insurans anda, mereka mungkin tidak bersedia untuk menghantar bil kepada syarikat insurans anda. Sebaliknya, mereka mungkin mengharapkan anda membayar mereka sepenuhnya (perhatikan bahawa ini adalah apa sahaja yang mereka caj-bukan yuran yang munasabah dan lazim) dan kemudian meminta bayaran balik daripada syarikat insurans anda.

Jika anda menerima rawatan perubatan dengan pembekal yang tidak mempunyai perjanjian kontrak dengan syarikat insurans anda, pastikan anda memahami terlebih dahulu cara pengebilan akan berfungsi. Jika anda perlu membayar bil penuh dan kemudian meminta pembayaran balik sebahagian daripada syarikat insurans anda, doktor mungkin membenarkan anda membayar sebahagian daripadanya di hadapan dan kemudian menunggu untuk membayar selebihnya sehingga anda menerima pembayaran balik daripada syarikat insurans anda. Tetapi sekali lagi, ini adalah sesuatu yang anda ingin selesaikan terlebih dahulu supaya anda dan pembekal perubatan anda berada di halaman yang sama.

Juga dikenali sebagai

Yuran yang munasabah dan lazim juga lazimnya dirujuk sebagai Yuran Biasa, Yuran Munasabah dan Yuran Biasa.