Cara Keizinan Terdahulu Berfungsi

Kebenaran awal ialah keperluan pembekal penjagaan kesihatan atau hospital anda mendapatkan kelulusan daripada syarikat insurans kesihatan anda sebelum menetapkan ubat khusus untuk anda atau melakukan prosedur perubatan tertentu. Tanpa kelulusan awal ini, pelan insurans kesihatan anda mungkin tidak membayar untuk rawatan anda, sebaliknya meninggalkan anda dengan bil.

Mengapa Penanggung Insurans Kesihatan Memerlukan Kebenaran Terdahulu

Terdapat beberapa sebab penyedia insurans kesihatan memerlukan kebenaran terlebih dahulu. Syarikat insurans kesihatan anda menggunakan keperluan kebenaran awal sebagai cara untuk memastikan kos penjagaan kesihatan terkawal. Ia ingin memastikan bahawa:

• Perkhidmatan atau ubat yang anda minta adalah benar-benar diperlukan dari segi perubatan.
• Perkhidmatan atau ubat mengikuti pengesyoran terkini untuk masalah perubatan yang anda hadapi.
• Dadah adalah pilihan rawatan paling ekonomik yang tersedia untuk keadaan anda. Contohnya, Ubat C (murah) dan Ubat E (mahal) kedua-duanya merawat keadaan anda. Jika pembekal penjagaan kesihatan anda menetapkan Ubat E, pelan kesihatan anda mungkin ingin mengetahui sebab Ubat C tidak akan berfungsi dengan baik. Jika anda boleh menunjukkan bahawa Ubat E ialah pilihan yang lebih baik, ia mungkin mendapat pra-kebenaran. Jika tiada sebab perubatan mengapa Ubat E dipilih berbanding Ubat C yang lebih murah, pelan kesihatan anda mungkin menolak untuk membenarkan Ubat E. Sesetengah syarikat insurans memerlukan terapi langkah dalam situasi seperti ini, bermakna mereka hanya akan bersetuju untuk membayar Ubat E selepas anda telah mencuba Ubat C tetapi tidak berjaya.
• Perkhidmatan ini tidak ditiru. Ini membimbangkan apabila berbilang pakar terlibat dalam penjagaan anda. Sebagai contoh, doktor paru-paru anda mungkin mengarahkan imbasan CT dada, tanpa menyedari bahawa, hanya dua minggu yang lalu, anda mempunyai CT dada yang diperintahkan oleh doktor kanser anda. Dalam kes ini, syarikat insurans anda tidak akan memberi pra-kebenaran kepada imbasan kedua sehingga ia memastikan bahawa doktor paru-paru anda telah melihat imbasan yang anda lakukan dua minggu lalu dan percaya imbasan tambahan diperlukan.
• Perkhidmatan yang berterusan atau berulang sebenarnya membantu anda. Sebagai contoh, jika anda telah menjalani terapi fizikal selama tiga bulan dan anda meminta kebenaran untuk tiga bulan lagi, adakah terapi fizikal itu sebenarnya membantu? Jika anda membuat kemajuan yang perlahan dan boleh diukur, tiga bulan tambahan mungkin dipra-kebenaran. Jika anda tidak membuat apa-apa kemajuan sama sekali, atau jika PT sebenarnya membuat anda berasa lebih teruk, pelan kesihatan anda mungkin tidak membenarkan sebarang sesi PT selanjutnya sehingga ia bercakap dengan pembekal penjagaan kesihatan anda untuk memahami dengan lebih baik mengapa dia berfikir tiga bulan lagi daripada PT akan membantu anda.

Sebenarnya, keperluan pra-kebenaran ialah cara catuan penjagaan kesihatan. Pelan kesihatan anda catuan akses berbayar kepada ubat dan perkhidmatan yang mahal, memastikan satu-satunya orang yang mendapat ubat atau perkhidmatan ini ialah orang yang sesuai untuk ubat atau perkhidmatan tersebut. Ideanya adalah untuk memastikan bahawa penjagaan kesihatan adalah kos efektif, selamat, perlu dan sesuai untuk setiap pesakit.

Tetapi keperluan kebenaran terdahulu juga menjadi kontroversi, kerana ia selalunya boleh menyebabkan kelewatan rawatan dan boleh menjadi penghalang antara pesakit dan penjagaan yang mereka perlukan. Khususnya bagi pesakit yang mengalami keadaan kompleks yang berterusan yang memerlukan rawatan yang meluas dan/atau ubat kos tinggi, keperluan kebenaran terdahulu yang berterusan boleh menghalang kemajuan pesakit dan meletakkan beban pentadbiran tambahan kepada doktor dan kakitangan mereka.

BPR (Obamacare) dan Kebenaran Terdahulu

Akta Penjagaan Mampu Milik, yang ditandatangani dalam undang-undang pada 2010, kebanyakannya membenarkan penanggung insurans untuk terus menggunakan kebenaran terdahulu sebagai cara untuk mengawal kos dan memastikan pesakit menerima rawatan yang berkesan.

Tetapi ia melarang pelan kesihatan bukan datuk daripada memerlukan kebenaran terlebih dahulu untuk berjumpa OB-GYN dan membenarkan pesakit memilih doktor penjagaan primer mereka sendiri (termasuk pakar pediatrik atau OB-GYN). Ia juga melarang pelan kesihatan daripada memerlukan kebenaran terlebih dahulu untuk penjagaan kecemasan di hospital di luar rangkaian.

BPR juga memberikan akses kepada proses rayuan dalaman dan luaran kepada mereka yang mendaftar dalam pelan kesihatan bukan datuk. Penanggung insurans mempunyai 15 hari (atau kurang, mengikut budi bicara negeri) untuk membalas permintaan kebenaran terdahulu yang tidak mendesak. Jika penanggung insurans menolak permintaan itu, pesakit (biasanya bekerja bersama penyedia penjagaan kesihatan mereka) boleh mengemukakan rayuan, dan penanggung insurans mempunyai 30 hari untuk menangani rayuan tersebut.

Selain itu, Akta Pariti Kesihatan Mental dan Ekuiti Ketagihan 2008, yang diperluaskan di bawah Akta Penjagaan Mampu Mampu, melarang pelan kesihatan daripada menggunakan secara tidak seimbang keperluan kebenaran terdahulu kepada penjagaan kesihatan mental, berbanding dengan keperluan mereka untuk faedah perubatan/pembedahan.

Banyak negeri juga telah mengenakan undang-undang mereka sendiri yang mengehadkan tempoh masa penanggung insurans perlu melengkapkan semakan kebenaran terlebih dahulu. Dan sesetengah negeri mempunyai keperluan kebenaran elektronik terdahulu untuk ubat-ubatan, bertujuan untuk menjadikan proses lebih cepat dan lebih cekap. Tetapi peraturan insurans kesihatan negeri tidak terpakai kepada pelan tajaan majikan yang diinsuranskan sendiri, kerana sebaliknya dikawal di peringkat persekutuan di bawah ERISA.