Apakah Premium Insurans Kesihatan?

Premium insurans kesihatan ialah yuran bulanan yang dibayar kepada syarikat insurans atau pelan kesihatan untuk menyediakan perlindungan kesihatan.

Skop perlindungan itu sendiri (iaitu, amaun yang dibayar oleh syarikat insurans kesihatan dan amaun yang anda bayar untuk perkara seperti lawatan doktor, kemasukan ke hospital dan ubat-ubatan) sangat berbeza dari satu pelan kesihatan ke pelan kesihatan yang lain dan selalunya terdapat korelasi antara premium dan skop liputan.

Lebih sedikit anda perlu membayar untuk perlindungan anda, lebih banyak anda mungkin perlu membayar apabila anda memerlukan penjagaan kesihatan, dan sebaliknya. Dan jika pelan anda memberi anda akses luas kepada rangkaian besar doktor dan hospital, premium anda mungkin lebih tinggi daripada pelan yang lebih ketat dari segi penyedia perubatan yang boleh anda gunakan.

Ringkasnya, premium ialah bayaran yang anda buat kepada syarikat insurans kesihatan anda yang memastikan perlindungan aktif sepenuhnya; ia adalah amaun yang anda bayar untuk membeli perlindungan anda. Bayaran premium mempunyai tarikh akhir ditambah dengan tempoh tangguh. Jika premium tidak dibayar sepenuhnya pada penghujung tempoh tangguh, syarikat insurans kesihatan boleh menggantung atau membatalkan perlindungan.

Kos insurans kesihatan lain mungkin termasuk deduktibel, insurans bersama dan pembayaran bersama. Ini adalah jumlah yang anda bayar apabila anda memerlukan rawatan perubatan. Jika anda tidak memerlukan sebarang rawatan, anda tidak akan membayar deduktibel, copay atau insurans bersama. Tetapi anda perlu membayar premium anda setiap bulan, tidak kira sama ada anda menggunakan insurans kesihatan anda atau tidak.

Siapa yang Membayar Premium Insurans Kesihatan?

Jika anda menerima perlindungan penjagaan kesihatan melalui pekerjaan anda, majikan anda biasanya akan membayar sebahagian atau semua premium bulanan. Selalunya, syarikat anda akan memerlukan anda membayar sebahagian daripada premium bulanan, yang akan ditolak daripada gaji anda. Mereka kemudiannya akan menampung baki premium.

Menurut tinjauan manfaat majikan 2020 Yayasan Keluarga Kaiser, majikan membayar purata lebih daripada 83% daripada jumlah premium pekerja bujang, dan purata hampir 74% daripada jumlah premium keluarga untuk pekerja yang menambah ahli keluarga pada pelan.

Jika anda bekerja sendiri atau membeli insurans kesihatan anda sendiri, anda sebagai individu bertanggungjawab untuk membayar premium bulanan setiap bulan. Walau bagaimanapun, sejak 2014, Akta Penjagaan Mampu Mampu (ACA) telah menyediakan kredit cukai premium (subsidi) yang tersedia kepada orang yang membeli perlindungan individu melalui bursa.

Kelayakan untuk kredit cukai premium bergantung pada pendapatan anda. Biasanya, terdapat had pendapatan yang sama dengan empat kali ganda paras kemiskinan, di atasnya subsidi tidak tersedia. Tetapi Pelan Penyelamat Amerika telah menghapuskan had pendapatan itu untuk 2021 dan 2022. Isi rumah yang berpendapatan lebih daripada empat kali ganda paras kemiskinan masih layak mendapat subsidi premium di bawah Pelan Penyelamat Amerika, selagi mereka perlu membayar lebih daripada 8.5 % daripada pendapatan mereka untuk membeli pelan penanda aras (pelan perak kos kedua terendah).

Tetapi kredit cukai premium tidak tersedia jika anda mempunyai akses kepada perlindungan yang berpatutan dan komprehensif daripada majikan.

Pelan luar pertukaran yang dibeli sejak 2014 adalah mematuhi BPR, tetapi subsidi premium tidak boleh digunakan untuk mengimbangi kosnya.

Contoh Premium

Katakan anda telah meneliti kadar dan rancangan penjagaan kesihatan untuk mencari pelan yang berpatutan dan sesuai untuk anda dan orang tersayang. Selepas banyak penyelidikan, anda akhirnya memilih pelan tertentu yang berharga $400 sebulan. Yuran bulanan $400 itu ialah premium insurans kesihatan anda. Untuk memastikan semua manfaat penjagaan kesihatan anda kekal aktif, premium insurans kesihatan mesti dibayar penuh setiap bulan.

Jika anda membayar premium anda sendiri, bil bulanan anda akan datang terus kepada anda. Jika majikan anda menawarkan pelan insurans kesihatan kumpulan, premium akan dibayar kepada pelan insurans oleh majikan anda, walaupun sebahagian daripada jumlah premium mungkin akan dikutip daripada setiap pekerja melalui potongan gaji (kebanyakan majikan yang sangat besar diinsuranskan sendiri, yang bermaksud mereka menanggung kos perubatan pekerja mereka secara langsung, biasanya membuat kontrak dengan syarikat insurans hanya untuk mentadbir pelan).

Jika anda mempunyai pelan kesihatan individu/keluarga (iaitu, dibeli sendiri) melalui bursa dan menerima subsidi premium, subsidi akan dibayar oleh kerajaan, terus kepada syarikat insurans anda. Baki premium yang selebihnya akan diinvois kepada anda, dan anda perlu membayar bahagian anda untuk memastikan perlindungan anda berkuat kuasa.

Sebagai alternatif, anda boleh memilih untuk membayar sendiri jumlah penuh premium setiap bulan dan menuntut jumlah subsidi premium anda pada pulangan cukai anda pada musim bunga berikutnya. Ini bukan pilihan biasa, tetapi ia tersedia dan pilihan adalah milik anda. Jika anda mengambil subsidi terlebih dahulu, anda perlu menyelaraskannya pada penyata cukai anda menggunakan borang yang sama yang digunakan untuk menuntut subsidi oleh orang yang membayar harga penuh pada tahun tersebut.

Deduktibel, Copays dan Insurans

Premium ialah yuran ditetapkan yang mesti dibayar setiap bulan. Jika premium anda adalah terkini, anda diinsuranskan. Fakta bahawa anda diinsuranskan, bagaimanapun, tidak semestinya bermakna semua perbelanjaan penjagaan kesihatan anda dibayar oleh pelan insurans anda.

• boleh ditolak. Deduktibel, menurut Healthcare.gov, ialah “amaun yang anda bayar untuk perkhidmatan penjagaan kesihatan yang dilindungi sebelum pelan insurans anda mula membayar.” Tetapi adalah penting untuk memahami bahawa sesetengah perkhidmatan boleh dilindungi sepenuhnya atau sebahagiannya sebelum anda memenuhi boleh ditolak, bergantung pada cara pelan itu direka bentuk.

  Pelan yang mematuhi ACA, termasuk pelan yang ditaja oleh majikan dan pelan individu/keluarga, meliputi perkhidmatan pencegahan tertentu tanpa sebarang kos kepada penerima, walaupun jika boleh ditolak belum dipenuhi. Dan adalah perkara biasa untuk melihat pelan yang meliputi sebahagian perkhidmatan tertentu—termasuk lawatan pejabat, lawatan penjagaan segera dan preskripsi—sebelum deduktibel dipenuhi.

  Daripada meminta peserta membayar kos penuh lawatan ini, pelan insurans mungkin memerlukan ahli hanya membayar copay, dengan pelan kesihatan mengambil baki bil. Tetapi pelan kesihatan lain direka bentuk supaya semua perkhidmatan—selain daripada faedah penjagaan pencegahan yang dimandatkan—digunakan ke atas yang boleh ditolak dan pelan kesihatan itu tidak mula membayar untuk mana-mana daripada mereka sehingga selepas potongan itu dipenuhi. Kos premium selalunya berkait rapat dengan deduktibel: anda biasanya akan membayar lebih untuk polisi insurans yang mempunyai deduktibel yang lebih rendah, dan sebaliknya.

• Bayaran bersama. Walaupun polisi insurans kesihatan anda mempunyai deduktibel yang rendah atau tiada, anda mungkin akan diminta membayar sekurang-kurangnya yuran nominal apabila anda menerima kebanyakan jenis rawatan perubatan bukan pencegahan (pada pelan kesihatan bukan datuk, tiada bayaran untuk penjagaan pencegahan tertentu ).

  Yuran ini dipanggil copayment, atau singkatannya copay, dan ia biasanya berbeza-beza bergantung pada perkhidmatan perubatan tertentu dan butiran pelan orang tersebut. Kebanyakan pelan termasuk kedua-dua deduktibel dan bayaran bersama, dengan bayaran bersama digunakan untuk perkara seperti lawatan pejabat dan preskripsi, manakala deduktibel terpakai untuk kemasukan ke hospital, kerja makmal, pembedahan, dsb. Sesetengah pelan mempunyai bayaran bersama yang hanya terpakai selepas deduktibel dipenuhi; ini semakin biasa untuk faedah preskripsi. Bayaran bersama mungkin lebih tinggi jika premium bulanan lebih rendah.

• Insurans bersama. Healthcare.gov menerangkan insurans bersama seperti berikut: “peratusan kos perkhidmatan penjagaan kesihatan dilindungi yang anda bayar (20%, sebagai contoh) selepas anda membayar deductible anda. Katakan jumlah dibenarkan pelan insurans kesihatan anda untuk lawatan pejabat ialah $100 dan insurans bersama anda ialah 20%. Jika anda telah membayar deduktibel anda, anda membayar 20% daripada $100, atau $20.”

  Insurans secara amnya digunakan untuk perkhidmatan yang sama yang akan dikira dalam deduktibel sebelum ia dipenuhi. Dalam erti kata lain, perkhidmatan yang tertakluk kepada deduktibel akan tertakluk kepada insurans bersama selepas deduktibel dipenuhi, manakala perkhidmatan yang tertakluk kepada copay secara amnya akan terus tertakluk kepada copay.

Deduktibel, pembayaran bersama dan insurans bersama digunakan untuk maksimum keluar dari poket tahunan pesakit. Maksimum keluar dari poket tahunan ialah jumlah tertinggi yang syarikat insurans kesihatan memerlukan pesakit untuk membayar sendiri terhadap kos keseluruhan penjagaan kesihatan mereka (secara amnya, maksimum keluar dari poket hanya terpakai untuk rawatan dalam rangkaian untuk dilindungi, penjagaan yang diperlukan dari segi perubatan, dengan mengandaikan sebarang keperluan kebenaran terdahulu telah dipatuhi).

Sebaik sahaja deduktibel, bayaran bersama dan insurans bersama pesakit dibayar untuk tahun tertentu dijumlahkan kepada maksimum yang perlu dikeluarkan, keperluan perkongsian kos pesakit kemudiannya selesai untuk tahun tertentu. Berikutan pemenuhan maksimum yang perlu dikeluarkan, pelan kesihatan kemudian mengambil semua kos penjagaan dalam rangkaian yang dilindungi untuk baki tahun ini (perhatikan bahawa ini berfungsi secara berbeza untuk Medicare Bahagian A, yang menggunakan tempoh faedah dan bukannya daripada tahun kalendar).

Jadi jika pelan kesihatan anda mempunyai 80/20 insurans bersama (bermaksud insurans membayar 80% selepas anda memenuhi deduktibel anda dan anda membayar 20%), itu tidak bermakna anda membayar 20% daripada jumlah caj yang anda tanggung. Ini bermakna anda membayar 20% sehingga anda mencapai maksimum yang anda perlukan, dan kemudian insurans anda akan mula membayar 100% daripada caj yang dilindungi. Walau bagaimanapun, premium mesti terus dibayar, setiap bulan, untuk mengekalkan perlindungan.

Premium insurans kesihatan cenderung menjadi antara faktor yang paling penting apabila orang ramai memilih pelan kesihatan. Ini masuk akal, kerana anda perlu membayar premium itu setiap bulan untuk mengekalkan perlindungan anda, jadi amaun tersebut perlulah amaun yang sesuai dengan belanjawan anda.

Tetapi ia juga penting untuk memastikan bahawa anda mempertimbangkan semua faktor lain. Pelan dengan premium terendah mungkin menjadi pilihan yang tidak baik jika anda tidak mampu membayar kos yang perlu dibayar apabila anda memerlukan penjagaan. Atau jika ia tidak memasukkan preskripsi anda dalam formulari ubatnya. Atau jika rangkaian pembekal agak terhad dan tidak termasuk kemudahan perubatan yang paling sesuai untuk anda.

Sama ada anda membandingkan hanya beberapa pilihan yang ditawarkan oleh majikan anda, pelbagai pelan ubat yang tersedia untuk menambah perlindungan Medicare, atau berpuluh-puluh pelan individu/keluarga untuk dijual dalam pertukaran, anda perlu meluangkan masa anda dan mempertimbangkan semua aspek daripada liputan. Premium adalah penting, tetapi begitu juga perlindungan.