Apakah Makna Nilai Aktuari untuk Insurans Kesihatan

Nilai aktuari ialah ukuran peratusan kos penjagaan kesihatan yang dibayar oleh pelan insurans kesihatan. Ia menjadi sangat penting sejak Akta Penjagaan Mampu Mampu (ACA) dilaksanakan kerana pematuhan BPR memerlukan rancangan kesihatan individu dan kumpulan kecil untuk berada dalam julat tertentu dari segi nilai aktuarinya.

Konsep itu sendiri cukup mudah: Pelan kesihatan membayar peratusan tertentu kos penjagaan kesihatan, dan ahli pelan membayar selebihnya. Tetapi adalah penting untuk memahami bahawa nilai aktuari tidak dikira berdasarkan setiap peserta, sebaliknya, ia dikira merentas populasi standard (metodologi pengiraan nilai aktuari 2022 adalah berdasarkan data populasi standard merentas hampir 50 juta peserta dalam kedua-dua individu dan kumpulan pelan insurans kesihatan).

Dalam erti kata lain, jika pelan tertentu mempunyai nilai aktuari sebanyak 70%, ia akan membayar 70% daripada purata kos penjagaan kesihatan merentas keseluruhan populasi standard. Walau bagaimanapun, ia tidak akan membayar 70% daripada setiap kos peserta.

Satu Pelan, Satu Nilai Aktuari, Keputusan Yang Sangat Berbeza untuk Ahli Individu

Sebagai contoh, mari kita pertimbangkan dua orang dengan pelan yang sama yang mempunyai $2,500 boleh ditolak dan maksimum $5,000 daripada poket yang hanya meliputi perkhidmatan pencegahan sebelum ditolak dipenuhi.

Katakan Bob mempunyai perlindungan di bawah pelan ini dan satu-satunya rawatan perubatannya pada tahun itu ialah perjalanan ke penjagaan segera untuk beberapa jahitan apabila dia memotong tangannya. Demi kesederhanaan, kami akan mengatakan bahawa bil penjagaan segera ialah $1,500, selepas diskaun rundingan rangkaian pelan kesihatan digunakan. Itu kurang daripada boleh ditolaknya, jadi Bob perlu membayar keseluruhan $1,500. Dalam erti kata lain, dia telah membayar 100% daripada kos penjagaan kesihatannya untuk tahun itu—dan syarikat insuransnya telah membayar 0% (dengan andaian dia tidak menerima sebarang penjagaan pencegahan).

Sekarang mari kita pertimbangkan Alan, yang mempunyai perlindungan di bawah pelan yang sama. Alan disahkan menghidap kanser pada bulan Februari dan mencapai maksimum $5,000 dari poket pelan pada bulan yang sama. Menjelang akhir tahun, pelan insurans kesihatan Alan telah membayar $240,000 untuk penjagaannya, dan Alan telah membayar $5,000 (maksimum daripada poketnya). Dalam kes Alan, polisi insuransnya telah membayar 98% daripada kosnya, dan Alan telah membayar hanya 2% daripada kos tersebut.

Ingat, Alan dan Bob kedua-duanya mempunyai rancangan yang sama, dan untuk contoh ini, kami akan mengatakan ia adalah pelan perak, yang bermaksud ia mempunyai nilai aktuari kira-kira 70%. Melihat dari perspektif ini, jelas sekali bahawa secara individu, terdapat variasi yang luas dari segi peratusan kos setiap peserta yang dilindungi oleh pelan kesihatan, kerana ia bergantung pada jumlah penjagaan kesihatan yang diperlukan oleh setiap orang sepanjang tahun. Tetapi secara keseluruhan, merentas populasi standard, rancangan yang Bob dan Alan ada akan meliputi purata kira-kira 70% daripada kos.

Nilai BPR dan Aktuari

Di bawah peraturan BPR dan berkuat kuasa Januari 2014, semua pelan individu dan kumpulan kecil baharu perlu dimuatkan ke dalam satu daripada empat tahap logam,yang dikategorikan berdasarkan nilai aktuari (perhatikan bahawa pelan bencana, yang tidak sesuai dengan kategori tahap logam dan mempunyai nilai aktuari di bawah 60%, juga dibenarkan dalam pasaran individu, tetapi hanya boleh dibeli oleh orang di bawah berumur 30 tahun, atau mereka yang mempunyai pengecualian kesusahan daripada mandat individu BPR).

Tahap logam direka bentuk sebagai gangsa, perak, emas, dan platinum. Pelan gangsa mempunyai nilai aktuari kira-kira 60%, pelan perak 70%, pelan emas 80%, dan pelan platinum 90%.Oleh kerana sukar bagi penanggung insurans untuk mereka bentuk pelan yang mempunyai nilai aktuari yang tepat, BPR membenarkan julat de minimis. Ia pada mulanya +/-2, tetapi ia telah berkembang sedikit selama bertahun-tahun.

Pada Disember 2016, HHS memuktamadkan peraturan yang membenarkan pelan gangsa (nilai aktuari kira-kira 60%) mempunyai julat de minimis -2/+5, bermula pada 2018 (dengan kata lain, antara 58% dan 65%).

Kemudian pada April 2017, HHS memuktamadkan peraturan penstabilan pasaran yang membenarkan julat de minimis berkembang kepada -4/+2 untuk pelan perak, emas dan platinum, dan seterusnya mengembangkan julat de minimis baharu untuk pelan gangsa kepada -4/+5 .

Di bawah peraturan baharu, yang berkuat kuasa pada 2018 dan terus digunakan untuk pelan individu dan kumpulan kecil:

• Pelan gangsa boleh mempunyai nilai aktuari antara 56% dan 65%.
• Pelan perak boleh mempunyai nilai aktuari antara 66% dan 72%.
• Pelan emas boleh mempunyai nilai aktuari antara 76% dan 82%.
• Pelan platinum boleh mempunyai nilai aktuari antara 86% dan 92%.

Mengira Nilai Aktuari: Hanya EHB Dalam Rangkaian Dikira

Kerajaan persekutuan mencipta kalkulator nilai aktuari—yang dikemas kini setiap tahun—yang digunakan oleh penanggung insurans untuk menentukan nilai aktuari pelan yang mereka cadangkan untuk tahun berikutnya.

Hanya perkhidmatan yang dianggap faedah kesihatan penting (EHB) dikira dalam pengiraan. Penanggung insurans boleh melindungi perkhidmatan tambahan, tetapi itu tidak dikira dalam nilai aktuari pelan tersebut.

Di samping itu, pengiraan nilai aktuari hanya digunakan pada liputan dalam rangkaian, jadi liputan luar rangkaian yang disediakan oleh pelan—jika ada—bukan sebahagian daripada penentuan nilai aktuari pelan.

Pelan Kumpulan Besar dan Pelan Diinsuranskan Sendiri Mempunyai Peraturan Berbeza

Keperluan tahap logam nilai aktuari dalam BPR terpakai kepada pelan individu dan kumpulan kecil. Tetapi pelan kumpulan besar dan pelan yang diinsuranskan sendiri mempunyai peraturan yang berbeza. (Di kebanyakan negeri, kumpulan besar bermakna lebih daripada 50 pekerja, tetapi di empat negeri, ia bermakna lebih daripada 100 pekerja.)

Untuk kumpulan besar dan pelan yang diinsuranskan sendiri, keperluannya ialah pelan itu menyediakan nilai minimum, yang ditakrifkan sebagai meliputi sekurang-kurangnya 60% daripada kos untuk populasi standard (jika majikan dengan 50+ pekerja menawarkan pelan yang tidak menyediakan nilai minimum, mereka menghadapi risiko penalti kewangan di bawah mandat majikan). Terdapat kalkulator nilai minimum yang serupa dengan kalkulator nilai aktuari yang digunakan untuk pelan individu dan kumpulan kecil, tetapi kalkulator mempunyai beberapa perbezaan utama.

Pelan kumpulan besar dan diinsuranskan sendiri tidak perlu mematuhi kategori peringkat logam yang digunakan dalam pasaran individu dan kumpulan kecil, jadi terdapat lebih banyak variasi daripada satu pelan ke pelan yang lain dalam kumpulan besar dan pasaran yang diinsuranskan sendiri. Pelan tersebut perlu menampung sekurang-kurangnya 60% daripada purata kos populasi standard, tetapi ia boleh menampung sebarang peratusan kos melebihi tahap itu, tanpa perlu membentuk manfaatnya agar sesuai dalam julat yang ditentukan secara sempit.

Pelan Dengan Nilai Aktuari Yang Sama Biasanya Mempunyai Reka Bentuk Pelan Berbeza

Kalkulator nilai aktuari membolehkan penanggung insurans mereka bentuk pelan unik yang kesemuanya berada dalam julat nilai aktuari yang sama. Inilah sebabnya mengapa anda boleh melihat 10 pelan perak yang berbeza dan melihat 10 reka bentuk pelan yang sangat berbeza, dengan pelbagai jenis deduktibel, copay dan insurans bersama.

Pertukaran insurans kesihatan California memerlukan semua rancangan untuk kumpulan individu dan kumpulan kecil diseragamkan, yang bermaksud bahawa dalam tahap logam tertentu, semua pelan yang tersedia adalah hampir sama dari segi manfaat daripada satu pelan ke pelan yang lain, walaupun kesemuanya mempunyai rangkaian pembekal yang berbeza. . Terdapat beberapa negeri lain yang memerlukan beberapa pelan piawai tetapi juga membenarkan pelan bukan piawai. Dan HealthCare.gov merancang untuk sekali lagi menawarkan pelan standard pada 2023.

Tetapi penyeragaman rancangan bukanlah perkara yang sama dengan nilai aktuari. Jika sesebuah negeri atau bursa memerlukan rancangan untuk diseragamkan, semua pelan yang tersedia akan mempunyai manfaat tepat yang sama merentasi apa-apa metrik yang digunakan untuk penyeragaman (deduktibel, copay, insurans bersama, maksimum yang perlu dikeluarkan, dsb. walaupun perkara seperti formulari dan pembekal ubat rangkaian akan berbeza-beza dari satu pelan ke yang lain). Ini berbeza dengan keperluan nilai aktuari, yang membenarkan variasi ketara dari segi reka bentuk dan faedah pelan, walaupun untuk pelan yang mempunyai nilai aktuari yang sama.

Variasi antara pelan pada tahap logam yang sama boleh berlaku walaupun pelan mempunyai nilai aktuari yang sama (iaitu, dua pelan dengan reka bentuk faedah yang berbeza boleh kedua-duanya mempunyai nilai aktuari tepat 80%). Tetapi julat de minimis yang dibenarkan pada setiap aras logam meningkatkan lagi variasi yang dibenarkan dalam satu aras logam. Pelan dengan nilai aktuari 56% ialah pelan gangsa, begitu juga pelan dengan nilai aktuari 65% (pelan dengan AV 65% diklasifikasikan sebagai pelan “gangsa dikembangkan”). Jelas sekali, kedua-dua pelan tersebut akan mempunyai reka bentuk faedah yang sangat berbeza, tetapi kedua-duanya dianggap sebagai pelan gangsa.

Jika anda membeli-belah untuk insurans kesihatan, memahami sistem tahap logam adalah bahagian penting dalam memikirkan rancangan yang paling sesuai dengan keperluan anda. Jika anda layak untuk pengurangan perkongsian kos, anda perlu memilih pelan tahap perak untuk memanfaatkan manfaat tersebut. Jika tidak, anda boleh memilih daripada mana-mana pelan yang tersedia. Tetapi memahami sistem tahap logam akan membantu anda membuat pilihan termaklum.