Gambaran Keseluruhan Insurans Ubat Preskripsi

Perlindungan ubat preskripsi adalah bahagian penting dalam pelan insurans kesihatan yang komprehensif. Tetapi apabila harga ubat meningkat, banyak syarikat insurans telah meletakkan lebih banyak sekatan ke atas perkara yang akan dan tidak akan mereka tanggung. Ini bermakna bahawa walaupun rakyat Amerika yang mendaftar dalam pelan dengan perlindungan ubat preskripsi mungkin menanggung kos keluar yang besar.

Menurut CDC, 48.4% orang dewasa telah menggunakan sekurang-kurangnya satu ubat preskripsi dalam tempoh 30 hari yang lalu, 24% telah menggunakan tiga atau lebih, dan 12.6% telah menggunakan lima atau lebih.

Pada asas per kapita, perbelanjaan ubat preskripsi runcit terlaras inflasi di AS telah meningkat sejak enam dekad yang lalu, meningkat daripada $90 pada 1960 kepada $1,025 pada 2017.

Pembaharuan Penjagaan Kesihatan

Sebelum Akta Penjagaan Mampu Mampu (ACA), hampir 20% pelan insurans kesihatan individu/keluarga tidak melindungi ubat preskripsi, menurut analisis HealthPocket.ACA menetapkan piawaian manfaat kesihatan penting, yang termasuk perlindungan ubat preskripsi pada semua pelan kesihatan individu dan kumpulan kecil baharu sejak 2014—tahun akta itu berkuat kuasa.

Pelan kumpulan besar—yang termasuk sekurang-kurangnya 51 (di kebanyakan negeri) atau 101 pekerja (di beberapa negeri)—tidak diperlukan untuk menampung manfaat kesihatan penting BPR selain daripada penjagaan pencegahan. Walau bagaimanapun, sebahagian besar pelan ini menyediakan perlindungan ubat preskripsi.

Bagaimana Insurans Meliputi Preskripsi

Terdapat variasi yang luas dari segi cara pelan kesihatan merangkumi ubat preskripsi dan peraturan boleh berbeza dari negeri ke negeri. Terdapat pelbagai reka bentuk faedah yang boleh digunakan oleh pelan kesihatan untuk melindungi ubat preskripsi:

• Copays: Copays untuk preskripsi ialah amaun yang ditetapkan yang anda bayar untuk preskripsi dari awal lagi. Copay biasanya ditetapkan mengikut peringkat mengikut formulari pelan. Sebagai contoh, pelan mungkin mengenakan bayaran $10/$25/$50 untuk ubat Tahap 1/Tier 2/Tier 3, masing-masing, tanpa boleh ditolak atau perkongsian kos lain.

• Insurans bersama: Dengan insurans bersama, anda membayar peratusan kos preskripsi dan insurans melindungi selebihnya. Ini biasanya pembahagian 80/20 atau 70/30, bermakna anda membayar 20% atau 30% dan insurans anda melindungi selebihnya. Banyak pelan dengan insurans bersama memerlukan anda membayar harga penuh sehingga anda memenuhi deduktibel anda, kemudian bayar hanya peratusan daripada kos penuh. Sesetengah pelan insurans bersama, bagaimanapun, hanya memerlukan peratusan sehingga deduktibel dipenuhi, kemudian melindungi preskripsi pada 100%.

• Boleh ditolak preskripsi: Boleh ditolak preskripsi adalah berasingan daripada boleh ditolak perubatan dan perlu dipenuhi sebelum perlindungan bermula. Sebaik sahaja potongan itu dipenuhi, copay dikenakan, biasanya ditetapkan mengikut peringkat ubat. Sebagai contoh, pelan mungkin mempunyai potongan ubat preskripsi $500, sebagai tambahan kepada potongan perubatan $3,500.

• Boleh ditolak bersepadu: Potongan bersepadu termasuk kedua-dua kos perubatan dan preskripsi. Sebaik sahaja deduktibel penuh dipenuhi, bayaran bersama preskripsi atau insurans bersama terpakai.

• Maksimum keluar dari poket termasuk preskripsi: Selagi pelan itu bukan nenek atau datuk, ia perlu mengehadkan jumlah perbelanjaan luar dalam rangkaian pada tidak lebih daripada tahap yang ditentukan setiap tahun oleh kerajaan persekutuan ( untuk 2021, ia ialah $8,550 untuk seorang dan $17,100 untuk sebuah keluarga); kedua-dua kos preskripsi dan perubatan perlu dikira ke arah had ini. Walau bagaimanapun, peraturan adalah berbeza untuk pelan Medicare Advantage, kerana perlindungan ubat bersepadu pada pelan tersebut tidak dikira dalam had keluar dari poket pelan tersebut.

Formulari

Formulari ialah senarai ubat yang akan dilindungi oleh pelan kesihatan anda. Penanggung insurans kesihatan dibenarkan untuk membangunkan formulari mereka sendiri dan menyesuaikannya mengikut keperluan, walaupun mereka mesti mematuhi pelbagai peraturan negeri dan persekutuan.

Dalam formulari, ubat dibahagikan kepada peringkat, dengan ubat paling murah biasanya berada di Tahap 1 dan ubat paling mahal berada di peringkat yang lebih tinggi.

Ubat peringkat teratas cenderung kepada ubat khusus, termasuk suntikan dan biologi. Untuk ubat-ubatan ini, pengguna biasanya perlu membayar insurans bersama. Sesetengah negeri mempunyai sekatan ke atas jumlah pelan kesihatan yang memerlukan ahli membayar ubat khusus dalam usaha memastikan ubat mampu milik.

Keperluan

Di bawah BPR, formulari pelan diperlukan untuk meliputi:

• Sekurang-kurangnya satu ubat dalam setiap kategori dan kelas Pharmacopeia AS
• Bilangan ubat yang sama dalam setiap kategori dan kelas seperti pelan penanda aras yang dipilih oleh negeri

Jawatankuasa farmasi dan terapeutik (P&T) juga mesti bertanggungjawab memastikan formulari adalah komprehensif dan patuh.

Walaupun setiap kategori umum ubat mesti dilindungi, ubat khusus tidak perlu dilindungi oleh setiap pelan.

Satu contoh ialah insulin. Setiap pelan mesti meliputi insulin bertindak pantas. Walau bagaimanapun, pelan mungkin meliputi jenama pilihannya, seperti NovoLog (insulin aspart) Novo Nordisk, tetapi bukan Humalog Lilly (insulin lispro).

Konsep yang sama berlaku untuk kontraseptif. Walaupun BPR memerlukan pelan kesihatan untuk melindungi sepenuhnya (iaitu, tanpa copay, insurans bersama atau deduktibel) semua jenis kontraseptif yang diluluskan oleh FDA untuk wanita, setiap pelan kesihatan boleh memutuskan kontraseptif khusus yang akan mereka tanggung dalam setiap jenis, dan boleh memerlukan kos -berkongsi untuk yang lain (atau tidak menutupnya langsung).

Sekatan

Kebanyakan formulari mempunyai prosedur untuk mengehadkan atau menyekat ubat-ubatan tertentu. Sekatan biasa termasuk:

• Keizinan terdahulu: Sebelum mengisi preskripsi tertentu, anda mungkin memerlukan kebenaran terlebih dahulu, yang bermaksud pembekal penjagaan kesihatan anda mesti menyerahkan preskripsi kepada insurans anda sebelum perlindungan diluluskan.

• Dos penjagaan yang berkualiti: Pelan kesihatan anda mungkin menyemak preskripsi anda untuk memastikan kuantiti dan dos adalah konsisten dengan pengesyoran FDA sebelum meluluskan perlindungan.

• Terapi langkah: Sesetengah pelan mungkin memerlukan anda mencuba ubat yang lebih murah terlebih dahulu sebelum meluluskan perlindungan ubat yang lebih mahal.

Medicare

Tidak seperti pelan insurans kesihatan swasta, Original Medicare (Bahagian A dan B Medicare) tidak melindungi ubat preskripsi. Medicare Part D telah ditubuhkan pada tahun 2003 untuk menyediakan perlindungan preskripsi untuk pendaftaran Medicare dan memerlukan pembelian pelan preskripsi persendirian.

Terdapat beberapa cara untuk mendapatkan perlindungan preskripsi sebaik sahaja anda layak untuk Medicare, yang biasanya berumur 65 tahun (atau lebih muda jika anda memenuhi kelayakan hilang upaya). Pilihannya ialah:

• Pelan Ubat Preskripsi Medicare Bahagian D yang berdiri sendiri, yang boleh digunakan seiring dengan Medicare Asal
• Pelan Medicare Advantage yang merangkumi perlindungan ubat preskripsi Bahagian D (pelan Medicare Advantage ini dikenali sebagai MAPD)
• Perlindungan tambahan daripada Medicaid (perlindungan akan melalui Bahagian D) atau majikan anda atau majikan pasangan (termasuk perlindungan pesara yang dianggap setanding dengan perlindungan Bahagian D).

Medicaid

Medicaid ialah program bersama Persekutuan-Negeri yang membayar bantuan perubatan untuk individu dan keluarga yang berpendapatan rendah dan aset yang agak sedikit. Ubat preskripsi dilindungi dengan Medicaid di setiap negeri, dengan penerima membayar sama ada copay kecil atau tidak.

Walau bagaimanapun, orang yang dwi-layak untuk Medicaid dan Medicare menerima perlindungan ubat preskripsi melalui Medicare Part D.Medicare menawarkan program Bantuan Tambahan, yang membayar premium dan sebahagian besar perkongsian kos untuk pelan preskripsi untuk peserta Medicaid.

Pilihan lain

Jika anda mempunyai pelan nenek atau datuk yang tidak melindungi ubat preskripsi, atau jika anda tidak diinsuranskan, pelan insurans ubat preskripsi bersendirian dan pelan diskaun tersedia.

Pelan ini boleh ditawarkan oleh syarikat insurans, farmasi, pengeluar ubat atau organisasi advokasi/keahlian seperti AARP.

Perlindungan Ubat Bersendirian

Insurans ubat preskripsi tersedia sebagai pelan yang berdiri sendiri. Ia berfungsi serupa dengan insurans perubatan: Anda membayar premium tahunan dan kemudian mempunyai copay atau kos insurans bersama di farmasi.

Pelan ini selalunya ditawarkan melalui majikan besar, atau anda boleh membeli polisi sendiri. Jenis pelan bersendirian yang paling terkenal ialah Medicare Part D, walaupun pelan yang dikendalikan secara persendirian memang wujud. Jika anda mempertimbangkan rancangan seperti ini, baca cetakan halus dengan teliti supaya anda tahu perkara yang dilindungi.

Pelan Diskaun Ubat

Walaupun bukan insurans, pelan diskaun ubat patut diketahui dalam konteks ini, kerana ia boleh membantu anda merapatkan jurang apabila melibatkan kos yang perlu dibayar.

Pelan sering ditawarkan oleh rantaian farmasi dan pengeluar ubat. Pada pelan diskaun, anda diberi peratusan daripada jumlah kos, sama seperti menggunakan kupon. Anda biasanya membayar yuran bulanan atau tahunan dan menerima kad untuk dikemukakan kepada ahli farmasi anda. Sesetengah pelan, seperti Refill Wise, adalah percuma untuk digunakan tetapi hanya bagus di farmasi tertentu.

Jika anda memerlukan preskripsi yang mahal, semak tapak web pengilang untuk mendapatkan pelan diskaun ubat. Sesetengah kupon hanya tersedia untuk digunakan tanpa insurans, manakala yang lain mungkin menampung kos copay atau insurans bersama.

Walaupun dengan pelan diskaun, anda masih boleh membayar sejumlah besar untuk ubat kos tinggi.

Preskripsi adalah mahal dan mempunyai perlindungan yang mencukupi boleh membuat perbezaan antara mampu membeli ubat anda berbanding terpaksa melakukannya tanpa. Jika anda bergelut untuk membayar preskripsi anda, program bantuan preskripsi tersedia untuk membantu.

Sentiasa pastikan anda jelas tentang sebab anda memerlukan preskripsi tertentu dan sama ada pilihan yang lebih berpatutan mungkin merupakan pengganti yang sesuai atau tidak. Bercakap dengan pembekal penjagaan kesihatan anda tentang pilihan anda.