Definisi Keperluan Perubatan dalam Insurans Kesihatan

Pelan insurans kesihatan menyediakan perlindungan hanya untuk perkhidmatan berkaitan kesihatan yang mereka tentukan atau tentukan sebagai keperluan perubatan. Artikel ini akan menerangkan maksud keperluan perubatan dan cara pelan insurans kesihatan menentukan sama ada perkhidmatan tertentu dianggap perlu dari segi perubatan.

Keperluan perubatan merujuk kepada keputusan oleh pelan kesihatan anda bahawa rawatan, ujian atau prosedur anda adalah perlu untuk mengekalkan atau memulihkan kesihatan anda atau untuk merawat masalah perubatan yang didiagnosis. Untuk dilindungi di bawah pelan kesihatan, perkhidmatan mesti dianggap perlu dari segi perubatan. (Perlu diingat bahawa “dilindungi” tidak bermakna pelan kesihatan membayarnya; anda masih perlu membayar perkongsian kos yang diperlukan—copay, deduktibel dan/atau insurans bersama—sebelum pelan kesihatan mula membayar mana-mana kos , walaupun untuk perkhidmatan dilindungi.)

Medicare, sebagai contoh, mentakrifkan keperluan perubatan sebagai: “Perkhidmatan atau bekalan yang diperlukan untuk mendiagnosis atau merawat keadaan perubatan anda dan yang memenuhi piawaian amalan perubatan yang diterima.”

Kebanyakan pelan kesihatan tidak akan membayar perkhidmatan penjagaan kesihatan yang mereka anggap tidak perlu dari segi perubatan. Contoh yang paling biasa ialah prosedur kosmetik, seperti suntikan ubat-ubatan, seperti Botox, untuk mengurangkan kedutan muka atau pembedahan perut. Banyak syarikat insurans kesihatan juga tidak akan melindungi prosedur yang mereka tentukan sebagai eksperimen atau tidak terbukti berkesan.

Tetapi prosedur “kosmetik” yang dilakukan untuk tujuan pemulihan biasanya dilindungi oleh insurans kesihatan, seperti pembinaan semula payudara selepas mastektomi, pembedahan plastik selepas kecederaan, atau pembaikan kecacatan kongenital seperti sumbing lelangit.

Kriteria untuk Menentukan Keperluan Perubatan

Medicare dan penanggung insurans swasta mempunyai kriteria yang berbeza-beza untuk menentukan sama ada prosedur tertentu diperlukan dari segi perubatan berdasarkan keadaan pesakit. Medicare menggunakan Penentuan Perlindungan Nasional dan pelan Medicare swasta (iaitu, Medicare Advantage) menggunakan Penentuan Liputan Setempat bagi memastikan kriteria keperluan perubatan dipenuhi.

Penanggung insurans swasta yang menawarkan pelan bukan Medicare boleh menetapkan kriteria mereka sendiri (yang mungkin atau mungkin tidak mencerminkan kriteria Medicare), walaupun mereka dikehendaki menyediakan perlindungan yang mematuhi mandat faedah negeri dan persekutuan.

Untuk pelan kesihatan individu dan kumpulan kecil dengan tarikh berkuat kuasa Januari 2014 atau lebih baru, ini termasuk perlindungan untuk manfaat kesihatan penting yang ditakrifkan oleh Akta Penjagaan Mampu Milik. Tetapi negeri menentukan piawaian yang tepat yang perlu dipenuhi oleh rancangan untuk mematuhi keperluan manfaat kesihatan yang penting. Jadi terdapat beberapa variasi negeri ke negeri dari segi perkhidmatan khusus yang dilindungi untuk setiap manfaat kesihatan yang penting.

Kegunaan Perubatan Marijuana

Penggunaan ganja atas sebab perubatan adalah kes ‘keperluan perubatan’ yang menonjol. Ganja ialah tumbuhan dengan bahan aktif yang dilaporkan secara meluas oleh penghidap sebagai berkesan dalam kawalan kesakitan untuk pelbagai keadaan, biasanya bersifat neuropatik, di mana ubat penahan sakit farmaseutikal biasa tidak berfungsi dengan baik.

Ganja perubatan mula-mula menjadi sah di bawah statut negeri dengan kelulusan California’s Proposition 215 pada tahun 1996. Sehingga awal 2022, penggunaan perubatan ganja adalah sah di 37 negeri dan District of Columbia, serta empat daripada lima wilayah AS.

Walau bagaimanapun, sebagai ubat Jadual I di bawah Akta Bahan Kawalan, ganja adalah haram di bawah undang-undang persekutuan. Dadah Jadual I ditakrifkan oleh Pentadbiran Penguatkuasaan Dadah sebagai “tiada penggunaan perubatan yang diterima pada masa ini dan berpotensi tinggi untuk penyalahgunaan.” Menariknya, kokain dan methamphetamine kedua-duanya diklasifikasikan sebagai dadah Jadual II, meletakkannya satu anak tangga lebih rendah pada sistem DEA untuk mengklasifikasikan “penggunaan perubatan yang boleh diterima dan potensi penyalahgunaan atau pergantungan dadah.”

Marijuana juga tidak diluluskan oleh FDA, sebahagiannya kerana klasifikasi Jadual 1nya telah menyukarkan FDA untuk menjalankan ujian yang mencukupi untuk menentukan keselamatan dan keberkesanan. Sepanjang empat dekad yang lalu, terdapat cadangan berulang untuk menukar klasifikasi Jadual 1 untuk ganja. Dan walaupun DEA setakat ini enggan menukar klasifikasi ganja, agensi itu menurunkan taraf produk CBD tertentu yang diluluskan oleh FDA (dengan kandungan THC di bawah 0.1%) daripada Jadual 1 kepada Jadual 5 pada 2018.

DEA juga bersetuju pada 2016 untuk meningkatkan bilangan kemudahan yang diluluskan DEA yang menanam ganja untuk tujuan penyelidikan. Sehingga 2021, masih terdapat hanya satu kemudahan sedemikian (di Universiti Mississippi, dengan produk hanya digunakan untuk penyelidikan oleh Institut Kebangsaan Penyalahgunaan Dadah), tetapi DEA menyatakan pada 2019 bahawa mereka “membuat kemajuan dalam program untuk mendaftarkan penanam ganja tambahan untuk penyelidikan yang diberi kuasa persekutuan, dan akan bekerjasama dengan agensi persekutuan lain yang berkaitan untuk mempercepatkan langkah seterusnya yang diperlukan.”

Pada tahun 2021, DEA menunjukkan bahawa “sebilangan [additional] permohonan pengilang untuk menanam ganja untuk keperluan penyelidikan di Amerika Syarikat nampaknya konsisten dengan piawaian undang-undang yang terpakai dan undang-undang yang berkaitan,” dan DEA sedang meneruskan proses bekerjasama dengan pengeluar tersebut untuk menyelesaikan proses kelulusan.

Buat masa ini, bagaimanapun, disebabkan klasifikasi ganja sebagai ubat Jadual I (dengan “tiada penggunaan perubatan yang diterima pada masa ini”), menyalahi undang-undangnya di bawah undang-undang persekutuan, dan kekurangan sebarang kelulusan FDA, pelan insurans kesihatan tidak melindungi ganja perubatan, tidak kira sama ada undang-undang negeri menganggapnya sah, dan tidak kira sama ada penyedia penjagaan kesihatan menganggapnya perlu dari segi perubatan. Tetapi THC sintetik yang diluluskan oleh FDA tertentu boleh dimasukkan dalam senarai ubat dilindungi pelan insurans kesihatan.

Keizinan Terdahulu, Rujukan dan Peraturan Rangkaian: Semak Dengan Pelan Kesihatan Anda

Adalah penting untuk diingat bahawa perkara yang anda atau pembekal penjagaan kesihatan anda takrifkan sebagai keperluan perubatan mungkin tidak konsisten dengan peraturan perlindungan pelan kesihatan anda. Sebelum anda mempunyai sebarang prosedur, terutamanya yang mungkin mahal, semak buku panduan manfaat anda untuk memastikan ia dilindungi. Jika anda tidak pasti, hubungi wakil khidmat pelanggan pelan kesihatan anda.

Ia juga penting untuk memahami sebarang peraturan yang mungkin ada pada pelan kesihatan anda mengenai pra-kebenaran. Pelan anda mungkin memerlukan anda dan penyedia penjagaan kesihatan anda mendapatkan kelulusan daripada pelan kesihatan sebelum prosedur bukan kecemasan dijalankan—walaupun ia dianggap perlu dari segi perubatan dan dilindungi oleh pelan itu—atau pelan itu boleh menafikan tuntutan tersebut.

Dan bergantung pada peraturan pelan kesihatan anda, anda mungkin perlu mendapatkan rujukan daripada pembekal penjagaan kesihatan penjagaan primer anda dan/atau menerima rawatan anda daripada pembekal perubatan dalam rangkaian pelan kesihatan. Jika anda tidak mematuhi peraturan yang telah ditetapkan oleh pelan anda, mereka boleh menafikan tuntutan itu walaupun rawatan itu perlu dari segi perubatan.

Untuk preskripsi mahal tertentu, pelan kesihatan anda mungkin mempunyai protokol terapi langkah. Ini bermakna anda perlu mencuba ubat kos rendah dahulu, dan pelan kesihatan hanya akan membayar ubat yang lebih mahal jika dan apabila pilihan lain tidak berkesan.

Fahami Hak Anda untuk Merayu

Pelan kesihatan mempunyai proses rayuan (dibuat lebih mantap di bawah Akta Penjagaan Mampu Milik) yang membenarkan pesakit dan penyedia penjagaan kesihatan mereka merayu apabila permintaan pra-kebenaran ditolak atau tuntutan ditolak.

Walaupun tiada jaminan bahawa rayuan itu akan berjaya, BPR menjamin hak anda untuk mendapatkan semakan luaran jika rayuan anda tidak berjaya melalui proses semakan dalaman penanggung insurans kesihatan anda, dengan mengandaikan anda tidak mempunyai pelan kesihatan datuk.

Ringkasan

Sesuatu perkhidmatan perlu dianggap perlu dari segi perubatan untuk dilindungi oleh insurans kesihatan. Pelan kesihatan menggunakan pelbagai garis panduan, termasuk mandat faedah negeri dan persekutuan, dan prosedur pengurusan kes, untuk menentukan perkhidmatan yang dianggap perlu dari segi perubatan.

Walaupun perkhidmatan diperlukan dari segi perubatan, pesakit mungkin perlu membayar sebahagian atau semua kos disebabkan copay, deduktibel dan insurans bersama. Dan pesakit mungkin perlu membayar perkhidmatan yang diperlukan dari segi perubatan jika peraturan pelan kesihatan untuk kebenaran terdahulu atau terapi langkah tidak dipatuhi.

Dalam kebanyakan kes, penjagaan perubatan yang disyorkan oleh doktor anda akan dianggap perlu dari segi perubatan oleh pelan kesihatan anda. Tetapi untuk mengelakkan bil perubatan mengejut, adalah bijak untuk memastikan anda mengikuti semua prosedur yang telah disediakan oleh pelan kesihatan anda, termasuk perkara seperti mendapatkan kebenaran terlebih dahulu, kekal dalam rangkaian dan mengikut peraturan terapi langkah, jika berkenaan. Adalah lebih baik untuk menyemak dahulu dengan pelan insurans kesihatan anda, berbanding mengandaikan bahawa perkhidmatan tertentu akan dilindungi.