Punca dan Faktor Risiko Penyakit Graft-Versus-Host

Penyakit graft-versus-host (GvHD) ialah komplikasi pemindahan sel stem atau sumsum tulang di mana sel daripada penderma menganggap tisu penerima sebagai “asing” dan melancarkan serangan imun, mencetuskan pelbagai gejala yang berpotensi serius.

Walaupun tiada cara untuk meramalkan siapa yang akan membangunkan GvHD, faktor risiko tertentu boleh meningkatkan kemungkinan komplikasi biasa ini. Walaupun kebanyakan faktor risiko tidak boleh diubah suai (anda tidak boleh mengubahnya), mengenal pastinya boleh membantu doktor anda memutuskan sama ada pemindahan sel stem atau sumsum tulang adalah pilihan yang paling sesuai.

Artikel ini akan membincangkan punca asas penyakit rasuah lawan perumah, faktor risiko dan pilihan rawatan yang boleh menjejaskan risiko.

Genetik

Pada dasarnya, penyakit rasuah lawan perumah disebabkan oleh ketidakpadanan antara gen penderma pemindahan dan penerima pemindahan. Gen, secara kolektif dirujuk sebagai kompleks histokompatibiliti utama (MHC), bertanggungjawab untuk pengekodan protein pada permukaan sel yang dipanggil antigen leukosit manusia (HLA).

Antigen ini diwarisi sebagai set yang dipadankan daripada ibu bapa genetik anda—satu set daripada satu induk dan satu set daripada ibu bapa anda yang lain—dan berfungsi sebagai “tag ID” selular, membantu sistem imun membezakan sel anda daripada sel asing (seperti virus dan kanser ).

Jika antigen dianggap sebagai asing, sistem imun akan mengaktifkan sel darah putih yang dipanggil leukosit untuk melawan penceroboh. Pada orang yang mempunyai GvHD, tisu penderma akhirnya “salah membaca” HLA dan melancarkan serangan bermusuhan terhadap sel dan tisu normal.

Corak Pewarisan

Untuk membantu mengelakkan GvHD dengan lebih baik, doktor akan melakukan ujian menyeluruh, dipanggil penaipan HLA, untuk melihat sama ada penderma dan penerima adalah “padanan”. Adik beradik biasanya dianggap sebagai penderma terbaik kerana mereka mendapat gen mereka daripada ibu bapa yang sama. Dengan itu, set HLA yang diwarisi oleh seorang anak mungkin tidak sama dengan yang diwarisi oleh anak yang lain.

Untuk menjadi “padanan yang sama”, penderma dan penerima perlu mewarisi set antigen yang sama—iaitu HLA-A, HLA-B dan HLA-DR—daripada setiap ibu bapa mereka.

Oleh kerana setiap ibu bapa juga mempunyai dua set HLA-A, HLA-B dan HLA-DR (yang mereka warisi daripada ibu bapa mereka), adik beradik akhirnya mempunyai peluang satu dalam empat untuk menjadi “padanan yang sama”.

Insiden GvHD

Walaupun adik-beradik adalah padanan yang sama, tiada jaminan bahawa GvHD tidak akan berlaku. Dalam sesetengah kes, tisu daripada penderma yang sepadan masih boleh mencetuskan tindak balas imun yang bermusuhan.

Walaupun terdapat ujian yang boleh membantu meramalkan perkara ini—yang dipanggil ujian silang silang—akan sentiasa ada risiko GvHD dengan sebarang pemindahan alogenik (bermaksud pemindahan yang penderma dan penerima adalah orang yang berbeza).

Dalam sesetengah kes, ini boleh menyebabkan GvHD akut (di mana gejala berkembang dalam 100 hari pertama) dan, dalam kes lain, GvHD kronik (berlaku selepas 100 hari).

Risiko GvHD meningkat jika saudara darjah kedua atau ketiga yang dipadankan dengan HLA (seperti sepupu) diambil sebagai penderma, atau jika penderma yang dipadankan tidak berkaitan. Dan, dalam beberapa kes, doktor mungkin tidak mempunyai pilihan selain menggunakan penderma yang tidak sepadan dengan HLA jika faedahnya melebihi risiko.

Malah pemindahan autologous, di mana penderma dan penerima adalah orang yang sama, kadangkala boleh mencetuskan GvHD, walaupun kurang biasa dan biasanya kurang serius.

Faktor Risiko Biasa

Walaupun genetik memainkan peranan penting dalam meramalkan risiko GvHD, mereka bukan satu-satunya faktor risiko. Dan walaupun faktor risiko ini tidak boleh diubah suai, pengenalannya boleh membantu pemilihan penderma dan, dalam beberapa kes, menentukan jenis pemindahan yang paling sesuai.

GvHD akut

Mengikut takrifan, GvHD akut berlaku dalam tempoh 100 hari pertama pemindahan dan paling kerap menjejaskan kulit, hati dan saluran gastrousus. Kebanyakan kes berkembang dalam beberapa minggu pertama.

Beberapa faktor risiko yang dikaitkan dengan GvHD akut termasuk:

• Umur penderma atau penerima yang lebih tua
• Mempunyai penderma yang tidak sepadan dengan HLA, sama ada berkaitan atau tidak berkaitan
• Mempunyai penderma wanita untuk penerima lelaki
• Menjalani pemindahan sel stem darah periferal (PBSCT)
• Telah menjalani penyinaran total badan (TBI) untuk mengelakkan penolakan pemindahan
• Ujian positif untuk sitomegalovirus atau virus Epstein-Barr

Faktor risiko lain mungkin menyumbang, termasuk mempunyai penyakit komorbid (berlaku bersama), telah membuang limpa anda, dan menjalani transfusi selepas pemindahan.

GvHD kronik

GvHD kronik dicirikan oleh gejala yang berkembang lebih daripada 100 hari selepas pemindahan. Walaupun ia biasanya bermula dengan ruam dan simptom seperti skleroderma, GvHD kronik boleh melibatkan rangkaian sistem organ yang lebih luas, termasuk hati, paru-paru, mata, otot, sendi, saraf, alat kelamin, saluran gastrousus, saluran kencing dan sistem endokrin.

Beberapa faktor risiko GvHD kronik adalah sama seperti GvHD akut, manakala yang lain berbeza. Ini termasuk:

• Umur penderma atau penerima yang lebih tua
• Mempunyai penderma yang tidak sepadan dengan HLA, sama ada berkaitan atau tidak berkaitan
• Mempunyai penderma tidak berkaitan yang dipadankan dengan HLA
• Mempunyai penderma wanita untuk penerima lelaki
• Mempunyai pengalaman GvHD akut
• Menggunakan faktor pertumbuhan (GF) seperti Neupogen (filgrastim) untuk meningkatkan pengeluaran sel stem

Faktor Risiko Gaya Hidup

Walaupun merokok, diet dan pilihan gaya hidup lain lazimnya mempengaruhi hasil kesihatan, tiada satu pun daripada ini mempunyai kesan langsung sama ada anda mengalami GvHD atau tidak. Dengan itu, terdapat bukti bahawa status prestasi anda—bermaksud tahap keupayaan anda untuk melaksanakan tugas harian—boleh mempengaruhi risiko GvHD.

Status prestasi paling kerap diukur menggunakan Skala Status Prestasi Karnofsky (KPS), yang menerangkan status fungsi seseorang berdasarkan skala 0% (untuk kematian) hingga 100% (tiada had aktiviti).

Kajian 2019 dari Sekolah Perubatan Universiti Michigan mendapati perkaitan langsung antara status prestasi penerima pemindahan dan kejadian GvHD kronik paru-paru, otot, sendi dan hati. Semakin tinggi skor KPS, semakin rendah risiko keadaan khusus ini.

Kajian lain mendapati bahawa skor KPS 80% atau lebih tinggi dikaitkan dengan kemandirian keseluruhan yang lebih baik dan pengurangan risiko kambuh GvHD.

Ini menunjukkan bahawa kekal aktif dan kekal sihat boleh mengurangkan risiko mengembangkan GvHD dalam jangka panjang (atau, sekurang-kurangnya, mengalami gejala GvHD yang kurang teruk).

Pertimbangan Rawatan

Apabila memutuskan pelan rawatan, doktor akan menilai faedah dan risiko setiap pilihan rawatan mengikut kes demi kes. Ini bukan sahaja termasuk memilih antara pemindahan sumsum tulang atau sel stem tetapi rawatan lain yang direka khusus untuk mengurangkan risiko GvHD.

Pemilihan Pemindahan

Pilihan pemindahan alogenik memainkan peranan penting dalam pencegahan GvHD. Bergantung pada jenis penyakit yang dirawat—sama ada malignan (kanser) atau bukan malignan (bukan kanser)—pilihan pemindahan boleh berbeza-beza dari satu individu ke individu yang seterusnya.

Pada orang yang mempunyai penyakit malignan, pemindahan sel stem darah periferal dianggap sebagai keutamaan tinggi kerana ia mengandungi lima hingga 10 kali lebih banyak sel penderma daripada pemindahan sumsum tulang. Walaupun ini boleh meningkatkan risiko GvHD akut, faedah secara amnya melebihi risiko.

Sebaliknya, pada orang yang mempunyai penyakit bukan malignan—seperti penyakit sel sabit atau talasemia—pemindahan sumsum tulang mungkin diutamakan kerana ia dikaitkan dengan risiko GvHD akut dan kronik yang lebih rendah.

Kehabisan Sel T

Pilihan rawatan lain memainkan peranan dalam pencegahan GvHD. Antaranya ialah prosedur yang dipanggil pengurangan sel T di mana sel darah putih yang dipanggil limfosit sel T diekstrak daripada cantuman penderma.

Sel-sel ini bertanggungjawab untuk mencetuskan tindak balas imun. Mengeluarkan sel-T menjadikan cantuman kurang berkemungkinan bertindak terhadap sel dan tisu penerima sendiri.

Terdapat dua kaedah utama yang digunakan untuk pengurangan sel T (TCD):

• TCD ex vivo dilakukan menggunakan pemisahan imunomagnet, satu teknik di mana antibodi magnetik dilekatkan pada sel sasaran supaya ia boleh dikeluarkan daripada cantuman.

• TCD in vivo dilakukan menggunakan sama ada antibodi anti-sel T, dipanggil anti-thymocyte globulin (ATG), atau ubat sasaran Lemtrada (alemtuzumab).

Kedua-dua teknik mempunyai faedah dan risiko mereka. Contohnya, walaupun TCD ex vivo umumnya menawarkan hasil terbaik dalam pencegahan GvHD, ia mungkin tidak meningkatkan kemandirian pada orang yang menghidap kanser tertentu, seperti leukemia myeloid akut (AML).

Begitu juga, walaupun TCD in vivo dianggap sebagai standard pencegahan GvHD berikutan pemindahan sel stem darah periferal, pemindahan sedemikian biasanya memerlukan imunosupresan selepas pemindahan seperti siklosporin dan methotrexate, yang boleh menjadi toksik. Keadaan yang dirawat dengan TCD ex vivo mungkin tidak.

Dengan menimbang faedah dan risiko pelbagai pilihan rawatan, doktor anda boleh memilih rawatan yang bukan sahaja paling berkesan tetapi kurang berkemungkinan menyebabkan GvHD.

Ringkasan

Penyebab asas penyakit rasuah lawan perumah adalah ketidakpadanan gen antara penderma dan penerima. Terdapat beberapa faktor lain yang boleh meningkatkan risiko. Pemindahan sel stem darah periferi mempunyai risiko GvHD yang lebih tinggi daripada pemindahan sumsum tulang. Pengurangan sel T boleh digunakan untuk mengurangkan risiko.

Penyakit graft-versus-host adalah kebimbangan kepada sesiapa sahaja yang telah menjalani pemindahan sel stem atau sumsum tulang. Ini adalah benar terutamanya kerana biasanya tiada cara untuk mengetahui siapa yang akan terjejas dan sedikit yang boleh anda lakukan untuk mengelakkannya secara aktif.

Walaupun begitu, adalah penting untuk diingat bahawa GvHD mempunyai beberapa faedah positif. Tindak balas imun yang sama menyebabkan GvHD juga menyasarkan dan memusnahkan mana-mana sel kanser yang masih hidup. Ini dipanggil “kesan graft-versus-tumor.” Selain itu, orang yang menghidap GvHD selalunya mempunyai kadar kambuhan kanser yang lebih rendah berbanding mereka yang tidak.

Paling penting, pastikan diri anda sihat jika anda akan menjalani (atau telah menjalani) sebarang jenis pemindahan. Ini termasuk makan dengan baik, bersenam dengan betul, memastikan anda mendapat banyak rehat, mendapatkan vaksin yang disyorkan dan mengelakkan jangkitan di mana mungkin.