Kolam Berisiko Tinggi Insurans Kesihatan

Sebelum Akta Penjagaan Mampu Mampu, kumpulan berisiko tinggi beroperasi di kebanyakan negeri, memberikan perlindungan kepada orang yang tidak dapat mendapatkan insurans kesihatan kerana sejarah perubatan mereka.

Di bawah BPR, penanggung insurans pasaran individu tidak lagi dibenarkan menggunakan pengunderaitan perubatan, jadi orang tidak boleh ditolak kerana keadaan sedia ada mereka. Akibatnya, keperluan untuk kumpulan berisiko tinggi adalah kurang mendesak berbanding dahulu. Walau bagaimanapun, terdapat beberapa negeri di mana kumpulan berisiko tinggi masih menyediakan perlindungan tambahan yang penting untuk beberapa penerima Medicare.

Keadaan Sedia Ada: Imbas Kembali

Kebanyakan rakyat Amerika mendapatkan insurans kesihatan mereka melalui majikan mereka atau program kerajaan seperti Medicaid, Medicare, dan CHIP.

Tetapi setakat 2021, lebih daripada 13 juta orang memperoleh insurans kesihatan mereka sendiri dalam pasaran insurans individu, termasuk pelan yang dibeli di bursa insurans kesihatan serta pelan yang dibeli oleh orang ramai secara langsung daripada syarikat insurans.

Pasaran individu menawarkan rancangan untuk orang yang perlu membeli perlindungan mereka sendiri atas pelbagai sebab. Ada yang bekerja sendiri, ada yang telah bersara sebelum kelayakan Medicare, ada yang bekerja dengan perniagaan kecil yang tidak menawarkan insurans kesihatan yang ditaja oleh majikan.

Sebelum Akta Penjagaan Mampu Mampu, orang yang membeli insurans kesihatan mereka sendiri tidak mendapat peruntukan isu terjamin yang sama yang dinikmati oleh orang yang mendapat perlindungan mereka daripada majikan atau program yang dikendalikan oleh kerajaan. Peraturan HIPAA, yang dilaksanakan pada tahun 1980-an, memastikan seseorang boleh bertukar daripada satu pelan tajaan majikan kepada yang lain, tanpa mengira sejarah perubatan.

Tetapi peraturan tersebut tidak meliputi pasaran individu. Apabila orang ramai membeli perlindungan sendiri, penanggung insurans di semua kecuali lima negeri boleh menggunakan pengunderaitan perubatan untuk menentukan sama ada pemohon layak mendapat perlindungan—dan jika ya, pada harga berapa.

Jadi jika pemohon sihat, mendapatkan liputan pasaran individu adalah proses yang mudah. Tetapi bagi pemohon dengan keadaan sedia ada yang ketara, ia adalah lebih rumit. Sesetengah keadaan, seperti MS, kanser invasif, Hemofilia, penyakit Crohn, dan juga obesiti yang ketara akan selalu menyebabkan permohonan ditolak oleh setiap penanggung insurans pasaran individu.

Oleh itu, orang yang mempunyai keadaan sedia ada sering mendapati diri mereka terikat dengan pekerjaan yang menawarkan insurans kesihatan, dan tidak dapat mengambil jalan keusahawanan atau bekerja untuk majikan kecil yang tidak menawarkan insurans kesihatan.

Kolam Berisiko Tinggi

Negara-negara mewujudkan kumpulan berisiko tinggi, kebanyakannya pada tahun 1980-an dan 90-an, sebagai penyelesaian kepada masalah ini. Mereka jauh dari sempurna, tetapi pasti lebih baik daripada tiada.

Pada masa BPR dibahaskan, 35 negeri telah mencipta program khas untuk penduduk yang dinafikan perlindungan (atau menawarkan pelan pada harga yang lebih tinggi atau dengan penunggang pengecualian syarat sedia ada khusus) oleh penanggung insurans swasta kerana isu berkaitan kesihatan. Kumpulan berisiko tinggi ini dicipta untuk memastikan individu boleh mendaftar dalam pelan kesihatan tanpa mengira status kesihatan mereka.

Tetapi spesifikasinya berbeza-beza dari satu negeri ke negeri yang lain dari segi harga dan ketersediaan pelan.

Pelan kesihatan berisiko tinggi adalah sangat mahal untuk sesebuah negeri beroperasi. Oleh sebab itu, kumpulan berisiko tinggi biasanya mengenakan premium yang jauh melebihi kos purata polisi setanding yang dijual dalam pasaran individu persendirian (biasanya 125% hingga 200% daripada kos pelan persendirian).

Negeri juga perlu menampung sebahagian besar kos melalui hasil negeri dan penilaian ke atas syarikat insurans kesihatan yang menawarkan pelan swasta dalam negeri.

Biasanya, kumpulan berisiko tinggi menawarkan dua hingga lapan pelan kesihatan melalui kontrak antara negeri dan satu atau lebih syarikat insurans kesihatan swasta. Jadi kad ID ahli dan rangkaian pelan mungkin termasuk nama syarikat insurans swasta yang terkenal, walaupun pelan itu dijalankan oleh kerajaan dan mempunyai peraturan yang tidak sama dengan pasaran insurans swasta.

Selain premium bulanan, kumpulan berisiko tinggi juga direka bentuk untuk memasukkan perbelanjaan yang perlu dibayar, seperti deduktibel tahunan, pembayaran bersama dan insurans bersama. Di sesetengah negeri, deduktibel dan perbelanjaan luar saku di bawah kumpulan berisiko tinggi adalah sangat tinggi.

Kumpulan Berisiko Tinggi dan BPR

ACA sebahagian besarnya menghapuskan keperluan untuk kumpulan berisiko tinggi, dengan memerlukan penanggung insurans kesihatan pasaran individu untuk menerima semua pemohon (semasa pendaftaran terbuka atau tempoh pendaftaran khas), tanpa mengira sejarah perubatan.

BPR telah digubal pada 2010, tetapi peruntukan yang menghendaki penanggung insurans berhenti menggunakan pengunderaitan perubatan tidak berkuat kuasa sehingga 2014. Jadi untuk sementara, BPR mencipta kumpulan berisiko tinggi sendiri, yang dikenali sebagai Pelan Insurans Keadaan Sedia Ada ( PCIP), yang membenarkan orang yang mempunyai keadaan sedia ada untuk mendapatkan perlindungan sebelum 2014. Perlindungan PCIP berakhir pada awal 2014, sebaik sahaja perlindungan individu terbitan terjamin tersedia melalui pelan kesihatan swasta di setiap negeri.

Majoriti kumpulan berisiko tinggi kendalian kerajaan yang beroperasi sebelum Akta Penjagaan Mampu Mampu telah dihentikan operasi sekarang kerana penduduk boleh mendapatkan perlindungan di bawah pelan persendirian. Tetapi beberapa kumpulan berisiko tinggi kekal beroperasi.

Kolam Berisiko Tinggi Boleh Menyediakan Perlindungan Tambahan untuk Medicare

Satu sebab penting untuk ini? Pelan Medigap (pelan Tambahan Medicare) tidak dijamin dikeluarkan di kebanyakan negeri selepas tetingkap pendaftaran awal enam bulan seseorang ditutup. Jadi jika seseorang mendaftar dalam Medicare tetapi tidak Medigap, dan kemudian ingin mendapatkan pelan Medigap beberapa tahun kemudian, penanggung insurans di kebanyakan negeri boleh menggunakan pengunderaitan perubatan untuk menentukan kelayakan dan harga.

Di samping itu, undang-undang persekutuan tidak memerlukan penanggung insurans Medigap untuk menawarkan apa-apa jenis perlindungan isu terjamin kepada benefisiari Medicare yang berumur di bawah 65 tahun dan layak untuk Medicare kerana hilang upaya. (ini menyumbang kira-kira 14% daripada lebih 63 juta orang dengan Medicare).

Kebanyakan negeri telah melaksanakan peraturan yang menghendaki penanggung insurans Medigap menawarkan sekurang-kurangnya beberapa pelan atas dasar isu terjamin kepada penerima Medicare yang berumur di bawah 65 tahun. Tetapi beberapa negeri bergantung pada kumpulan berisiko tinggi pra-ACA mereka untuk menawarkan perlindungan Tambahan Medicare kepada orang yang tidak dapat melayakkan diri untuk pelan Medigap di pasaran swasta, disebabkan oleh keadaan sedia ada. Mereka termasuk Alaska, Iowa, Nebraska, New Mexico, North Dakota, South Carolina, Washington dan Wyoming.

Di setiap negeri ini, sekurang-kurangnya satu penanggung insurans Medigap persendirian juga membenarkan benefisiari Medicare yang kurang upaya untuk mendaftar dalam pelan Medigap, tetapi kumpulan berisiko tinggi negeri menyediakan pilihan tambahan. Premium bulanan untuk perlindungan kolam berisiko tinggi untuk menambah perlindungan Medicare berbeza-beza di seluruh lapan negeri tersebut.