Sebelum Akta Penjagaan Mampu Mampu (ACA, juga dikenali sebagai Obamacare) berkuat kuasa, skop perlindungan yang ditawarkan oleh pelan insurans kesihatan berbeza-beza dari satu negeri ke negeri yang lain. Perlindungan pengguna merupakan gabungan peraturan berasaskan negeri yang teguh di beberapa negeri dan minimum di negeri lain.
:max_bytes(150000):strip_icc()/GettyImages-490636615-57cb581a3df78c71b698fd66.jpg)
Keperluan negeri yang lebih komprehensif daripada BPR masih terpakai, tetapi di setiap negeri, BPR telah menetapkan piawaian minimum. Faedah Kesihatan Penting (EHBs) ialah sepuluh jenis penjagaan perubatan yang mesti dilindungi—tanpa had dolar untuk faedah tahunan atau seumur hidup—pada semua pelan perubatan utama individu dan kumpulan kecil dengan tarikh berkuat kuasa Januari 2014 atau lebih baru. EHB dilindungi tidak kira sama ada pelan itu dijual melalui pertukaran atau luar pertukaran.
Rancangan nenek dan datuk masih wujud, tetapi mereka mempunyai tarikh berkuat kuasa sebelum 2014. Jadi keperluan EHB tidak terpakai kepada rancangan nenek dan datuk, kecuali penjagaan pencegahan, yang perlu dilindungi kepada nenek—tetapi bukan datuk— rancangan. Keperluan EHB juga tidak digunakan untuk pelan kumpulan besar (di kebanyakan negeri, “kumpulan besar” bermaksud 50 atau lebih pekerja, walaupun terdapat empat negeri di mana ambangnya ialah 100+ pekerja ). Inilah EHB, dan cara ia berfungsi.
Perkhidmatan Ambulatori
Ini termasuk lawatan ke pejabat dan klinik doktor, serta penjagaan hospital yang disediakan secara pesakit luar (“ambulatori” merujuk kepada berjalan-jalan, jadi ia berkaitan dengan perkhidmatan bukan pesakit dalam.“Orang kadang-kadang menganggap bahawa perkhidmatan ambulatori merujuk kepada ambulans dan pengangkutan kecemasan, tetapi itu tidak berlaku).
Pengurusan Penyakit Kronik, Penjagaan Kesejahteraan dan Perkhidmatan Pencegahan
Penjagaan pencegahan dilindungi tanpa perkongsian kos untuk pesakit (iaitu, syarikat insurans membayar kos penuh), tetapi hanya jika perkhidmatan pencegahan yang dimaksudkan adalah dalam senarai penjagaan pencegahan dilindungi.
Terdapat empat agensi yang cadangannya digunakan untuk mencipta senarai penjagaan pencegahan yang dilindungi. Agensi ini termasuk Pasukan Petugas Perkhidmatan Pencegahan AS (USPTF), Jawatankuasa Penasihat Amalan Imunisasi (ACIP), Projek Hadapan Cerah Pentadbiran Sumber Kesihatan dan Perkhidmatan (HRSA), dan jawatankuasa HRSA dan Institut Perubatan (IOM) mengenai wanita. perkhidmatan pencegahan klinikal. Senarai ini dibangunkan terutamanya berdasarkan perkhidmatan yang menerima penarafan “A” atau “B” daripada Pasukan Petugas Perkhidmatan Pencegahan AS (USPSTF). Pemeriksaan kanser payudara untuk wanita berumur 40 hingga 49 tahun hanya mempunyai penarafan “C” daripada USPSTF, tetapi pengecualian dibuat untuk memasukkannya dalam senarai perkhidmatan pencegahan dilindungi di bawah BPR.
Sebagai tambahan kepada garis panduan USPSTF, Jawatankuasa Penasihat CDC mengenai Amalan Imunisasi (ACIP) menyediakan pengesyoran vaksin, dan Pentadbiran Sumber dan Perkhidmatan Kesihatan (HRSA) menyediakan cadangan tambahan untuk penjagaan pencegahan untuk wanita, bayi dan kanak-kanak.
Biasanya terdapat kelewatan satu tahun sebelum pengesyoran penjagaan pencegahan baharu mesti ditambahkan pada manfaat dilindungi pelan kesihatan (dan kelewatan boleh sehingga dua tahun dalam realiti, kerana ia terpakai pada pembaharuan seterusnya selepas tempoh satu tahun berlalu. ; jika pelan itu diperbaharui sejurus sebelum tanda satu tahun itu, faedah tidak perlu ditambah sehingga pembaharuan berikut). Tetapi prosesnya lebih cepat untuk vaksin COVID-19. Pelan kesihatan diperlukan untuk melindungi sepenuhnya vaksin bermula hanya 15 hari selepas FDA memberikan kebenaran penggunaan kecemasan yang pertama pada Disember 2020. Seperti halnya dengan semua manfaat penjagaan pencegahan yang diperlukan, ini terpakai kepada pelan kumpulan besar dan diinsuranskan sendiri serta rancangan individu dan kumpulan kecil.
Kontraseptif dilindungi di bawah penjagaan pencegahan, yang bermaksud ia tersedia tanpa kos kepada yang diinsuranskan. Tetapi pelan insurans kesihatan hanya diperlukan untuk melindungi sekurang-kurangnya satu versi setiap jenis kontraseptif wanita yang diluluskan oleh FDA, yang bermaksud bahawa terdapat banyak kontraseptif khusus yang masih mempunyai kos yang berkaitan dengannya, dengan butiran berbeza dari satu polisi ke yang lain.
Perkhidmatan kecemasan
Walaupun pembawa insurans kesihatan boleh mengehadkan kebanyakan perlindungan kepada penyedia dalam rangkaian, itu tidak benar untuk perkhidmatan kecemasan.​
Penanggung insurans kesihatan anda tidak boleh mengenakan perkongsian kos yang lebih tinggi untuk penjagaan bilik kecemasan hospital di luar rangkaian dan mesti membenarkan anda pergi ke bilik kecemasan yang terdekat, walaupun ia bukan dalam rangkaian pelan anda.
Keperluan bahawa penanggung insurans kesihatan melindungi rawatan kecemasan juga meliputi pengangkutan ambulans, termasuk ambulans udara.
Walau bagaimanapun, adalah penting untuk ambil perhatian bahawa pengebilan baki masih boleh menjadi isu dalam situasi kecemasan apabila bilik kecemasan di luar rangkaian dan/atau perkhidmatan ambulans digunakan. Walaupun BPR memerlukan pembawa untuk menampung rawatan kecemasan di peringkat dalam rangkaian walaupun hospital atau penyedia ambulans berada di luar rangkaian, itu tidak mewajibkan hospital, pakar perubatan kecemasan atau syarikat ambulans daripada mengebilkan pesakit untuk baki bil mereka, melebihi apa sahaja yang dibayar oleh syarikat insurans pesakit.
Sesetengah negeri telah melarang pengebilan baki dalam situasi kecemasan. Dan bantuan persekutuan sedang dalam perjalanan. Sehingga 2022, undang-undang baharu melarang pengebilan baki dalam situasi kecemasan, kecuali caj ambulans darat. Perlindungan ini akan digunakan untuk pelan individu, kumpulan kecil dan kumpulan besar, termasuk pelan yang diinsuranskan sendiri.
Penghospitalan
Ini termasuk rangkaian penuh penjagaan pesakit dalam, termasuk rawatan oleh doktor dan jururawat, makmal pesakit dalam dan perkhidmatan farmasi, dan penjagaan pembedahan.
Perkhidmatan Makmal
Kerja makmal yang berada di bawah skop penjagaan pencegahan yang diterangkan di atas dilindungi tanpa perkongsian kos untuk pesakit.“”
Kerja makmal lain yang diperlukan dilindungi di bawah garis panduan perkongsian kos biasa pelan.
Penjagaan Bersalin dan Bayi Baru Lahir
Ini termasuk semua penjagaan bersalin, bersalin dan bayi baru lahir, walaupun pemeriksaan pranatal secara amnya dilindungi di bawah penjagaan pencegahan (diterangkan di atas) dan mungkin dilindungi tanpa perkongsian kos untuk ibu mengandung. Menurut HRSA, penjagaan pranatal berada di bawah kategori penjagaan wanita yang baik. Dan walaupun dalam kebanyakan kes yang dilindungi sekali setahun, agensi itu menyatakan bahawa dalam beberapa kes “beberapa lawatan mungkin diperlukan untuk mendapatkan semua perkhidmatan pencegahan yang disyorkan.”“”
Selain daripada pemeriksaan itu sendiri, terdapat beberapa ujian khusus (untuk diabetes semasa hamil, Hepatitis B, dan Ketidakserasian Rh) yang dilindungi untuk wanita hamil di bawah kategori penjagaan pencegahan, tanpa perkongsian kos.
Kesihatan Mental dan Rawatan Penyalahgunaan Bahan
Ini termasuk rawatan pesakit dalam dan pesakit luar untuk rawatan kesihatan mental dan penyalahgunaan bahan.
Keperluan pariti kesihatan mental mendahului BPR, walaupun BPR memperluaskan undang-undang pariti untuk digunakan pada pelan pasaran individu serta liputan tajaan majikan. Di bawah keperluan pariti, pelan kesihatan tidak boleh mempunyai had perlindungan yang lebih ketat untuk rawatan kesihatan mental berbanding untuk rawatan perubatan/pembedahan.“”
Perkhidmatan Pediatrik, Termasuk Pergigian dan Penjagaan Penglihatan untuk Kanak-kanak
Tidak seperti EHB yang lain, pergigian pediatrik tidak perlu disertakan dalam pelan insurans kesihatan di bursa, selagi terdapat juga pelan pergigian pediatrik yang berdiri sendiri di bursa.“”
Subsidi premium tidak semestinya tersedia untuk membantu menampung kos pelan jika dibeli sebagai perlindungan bersendirian yang berasingan di bursa. Amaun subsidi yang tersedia mungkin tidak berdasarkan penambahan kos untuk pelan pergigian kendiri yang berasingan, bergantung pada cara perbandingan premium antara satu sama lain apabila kos pelan pergigian kendiri ditambah kepada kos perak. pelan yang tidak meliputi perkhidmatan pergigian pediatrik.“”
Tidak ada keperluan bahawa pelan kesihatan meliputi pergigian atau penglihatan untuk orang dewasa.
Ubat Preskripsi
Pelan individu dan kumpulan kecil mesti meliputi ubat preskripsi dan formulari mereka mesti termasuk sekurang-kurangnya satu ubat dalam setiap kategori dan kelas Farmakope Amerika Syarikat (USP) (atau lebih, jika pelan penanda aras negeri termasuk lebih banyak).“”
Formulari juga dibangunkan dengan input daripada jawatankuasa farmasi dan terapeutik (P&T), tetapi ia boleh berbeza-beza dari satu syarikat insurans kesihatan yang lain.
Di bawah garis panduan penjagaan pencegahan yang diterangkan di atas, pelan kesihatan mesti meliputi—tanpa kos kepada yang diinsuranskan—sekurang-kurangnya satu versi bagi setiap jenis kontraseptif wanita yang diluluskan oleh FDA.“”
Untuk ubat lain, peraturan perkongsian kos pelan terpakai dan pelan boleh memerlukan terapi langkah (keperluan yang diinsuranskan bermula dengan ubat yang paling kos efektif dan paling tidak berisiko untuk melihat sama ada ia berkesan, sebelum mencuba ubat yang lebih mahal dan lebih berisiko) .
Kebanyakan penanggung insurans kesihatan meletakkan ubat dilindungi kepada empat atau lima peringkat. Ubat peringkat satu mempunyai kos yang paling rendah, dan ubat Tahap empat atau lima (ubat khusus biasanya) mempunyai kos yang paling tinggi.
Perkhidmatan Pemulihan dan Habilitatif
Ini termasuk kedua-dua terapi dan peranti yang diperlukan untuk pemulihan dan habilitasi.
Perkhidmatan pemulihan memberi tumpuan kepada mendapatkan semula kebolehan yang hilang, seperti terapi pekerjaan atau fizikal berikutan kemalangan atau strok.
Perkhidmatan habilitatif menyediakan bantuan dengan memperoleh kemahiran di tempat pertama, seperti pertuturan atau terapi pekerjaan untuk kanak-kanak yang tidak bercakap atau berjalan mengikut jangkaan.
Had pada bilangan lawatan setahun biasanya dikenakan (walaupun rancangan tidak boleh mengenakan had dolar pada EHB, had lawatan dibenarkan). Di sesetengah negeri, had dikenakan pada gabungan terapi fizikal, terapi pekerjaan dan terapi pertuturan, manakala yang lain mempunyai had yang berasingan untuk setiap jenis terapi.
Dalam Kategori EHB, Negeri Tentukan Perkara yang Perlu Dilindungi
Walaupun BPR membentangkan sepuluh kategori perkhidmatan yang perlu dilindungi oleh penanggung insurans individu dan kumpulan kecil, undang-undang memberi kelonggaran kepada negeri-negeri dari segi menentukan dengan tepat bagaimana perlindungan tersebut sepatutnya kelihatan. Setiap negeri boleh memilih pelan penanda aras untuk itu, dan rancangan tersebut berbeza dari satu negeri ke negeri yang lain.“”
Jadi, walaupun manfaat kesihatan penting BPR disertakan dalam mana-mana pelan individu atau kumpulan kecil yang mematuhi ACA di mana-mana sahaja di AS, butiran khusus dari segi keperluan perlindungan minimum akan berbeza-beza dari satu negeri ke negeri yang lain.
