Terdapat kebimbangan sejak sekian lama bahawa wanita dengan HIV yang mengambil ubat antiretroviral tertentu semasa hamil mungkin mengalami peningkatan risiko kecacatan kelahiran. Penyelidikan sering bercanggah, dan kebimbangan tentang potensi risiko kadangkala boleh memesongkan persepsi kita tentang keselamatan sebenar ubat.
:max_bytes(150000):strip_icc()/GettyImages-493216275-599a446caf5d3a0011427fe4.jpg)
Latar belakang
Ubat antiretroviral Sustiva (efavirenz) telah lama menjadi tumpuan perhatian, dengan garis panduan rawatan awal menasihati penggunaannya, sekurang-kurangnya semasa trimester pertama, disebabkan oleh kemungkinan risiko teratogenisiti (kecacatan kelahiran).
Pengesyoran telah berubah dan kini membenarkan penggunaan Sustiva, walaupun sebagai alternatif kepada ejen pilihan seperti Descovy (emtricitabine + tenofovir AF), Prezista (darunavir), dan Isentress (raltegravir).
Penggera yang sama dibunyikan pada 2018 dan 2019 mengenai Tivicay (dolutegravir), ubat antiretroviral yang dipercayai dikaitkan dengan 11 kes kecacatan tiub saraf di Rwanda dan Botswana.
Sebagai tindak balas kepada laporan awal ini, Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia (DHHS) AS memindahkan Tivicay ke “status alternatif,” keputusan yang telah dibatalkan. Pada Februari 2021, selepas penyiasatan yang menyeluruh, Tivicay sekali lagi diberikan “status pilihan” untuk orang yang cuba hamil.“”
Amaran ini telah menyebabkan ramai orang keliru sama ada antiretroviral ini menimbulkan sebarang risiko sebenar kepada anak yang belum lahir dan, jika ya, berapa banyak?
Sustiva
Dalam menilai risiko sebenar kecacatan kelahiran yang berkaitan dengan antiretroviral, kebanyakan bukti semasa datang daripada kajian haiwan dan rekod kehamilan antiretroviral.
Dalam kebanyakan kes, kajian haiwan telah bertanggungjawab untuk membunyikan penggera, menyebabkan DHHS dan yang lain mengambil langkah proaktif untuk menyiasat dakwaan (kadang-kadang dalam tempoh beberapa tahun) dan “meletakkan brek” pada ubat sehingga itu.
Begitulah halnya dengan Sustiva.
Kajian Haiwan
Kebimbangan mengenai teratogenisitas akibat Sustiva mula dibangkitkan pada tahun 1998 apabila tiga daripada 20 monyet cynomolgus yang terdedah kepada dadah itu mempunyai bayi dengan lelangit sumbing dan kecacatan tiub saraf. Apa yang membuat penemuan berkenaan ialah kepekatan ubat relatif hanya 1.3 kali lebih tinggi daripada yang digunakan pada manusia.“”
Kajian lain melaporkan bahawa tikus yang terdedah kepada Sustiva mengalami resorpsi janin, fenomena di mana janin yang mati semasa mengandung diserap semula oleh adik beradik yang tinggal.“”
Walaupun kesahihan kajian ini, penemuan keseluruhannya tidak konsisten, dengan beberapa penyiasatan tidak menemui kaitan antara Sustiva dan kecacatan kelahiran pada tikus dan arnab.“”
Penyelidikan Epidemiologi
Walaupun penemuan itu menarik, mereka tidak disahkan pada manusia. Walaupun semakan awal Antiretroviral Pregnancy Registry (APR) mengenal pasti kecacatan kelahiran dalam 27 daripada 1,142 kanak-kanak yang terdedah kepada Sustiva semasa trimester pertama, insiden rendah kecacatan tiub neural—jenis kecacatan utama yang dilihat dalam kajian haiwan—menimbulkan keraguan tentang sama ada dadah itu sebenarnya menimbulkan risiko kepada janin manusia.
Menurut data APR dari 1989 hingga 2020, kadar kecacatan kelahiran pada kanak-kanak yang terdedah kepada Sustiva semasa kehamilan tidak berbeza daripada kanak-kanak dalam populasi umum AS.““
Analisis seterusnya di negara berpendapatan rendah hingga sederhana memberikan keputusan yang sama, di mana 44 kecacatan kelahiran dicatatkan dalam kalangan 2,026 kanak-kanak yang terdedah kepada Sustiva semasa kehamilan.
Penyelidikan serupa dari Perancis menyelidiki penemuan dengan hanya 372 kecacatan kelahiran daripada 13,124 kelahiran hidup, tidak ada yang melibatkan kecacatan tiub saraf yang dilihat pada haiwan.
Walaupun begitu, Pentadbiran Makanan dan Dadah (FDA) terus menasihati wanita untuk mengelakkan kehamilan semasa mengambil Sustiva dan menasihati pembekal kesihatan mereka untuk mengelak daripada menetapkan ubat semasa trimester pertama.
Tivicay
Tidak seperti Sustiva, kebanyakan kebimbangan mengenai Tivicay dan risiko kecacatan kelahiran dicetuskan oleh laporan terpencil tentang keteratogenan di Afrika.
Di Botswana, loceng penggera dibunyikan apabila kajian 2019 yang dibiayai oleh Institut Kesihatan Nasional mendedahkan bahawa kadar kecacatan tiub saraf adalah lebih tinggi dalam kalangan wanita yang mengambil Tivicay berbanding mana-mana ubat antiretroviral lain (0.3% hingga 0.1%).
Walau bagaimanapun, apabila skop penyiasatan diperluaskan, pasukan penyelidik yang sama mendapati bahawa 0.19% kanak-kanak yang terdedah kepada Tivicay semasa mengandung mengalami kecacatan tiub saraf berbanding 0.2% dengan semua antiretroviral lain-perbezaan statistik yang tidak ketara.
Adalah diandaikan bahawa faktor utama yang mendorong kejadian kecacatan tiub saraf di kalangan populasi kanak-kanak Afrika ini bukanlah antiretroviral tetapi kekurangan folat yang meluas.““
Di Amerika Syarikat dan negara maju lain, suplemen folat disyorkan untuk mengurangkan risiko kecacatan tiub saraf seperti spina bifida dan anencephaly. Perkara yang sama kurang di negara-negara Afrika seperti Botswana.
Berdasarkan data terkini daripada APR (di mana kadar kecacatan kelahiran daripada pendedahan pranatal kepada Tivicay tidak berbeza daripada populasi umum), DHHS mengembalikan semula Tivicay sebagai ejen pilihan semasa kehamilan.
Antiretroviral lain
Pada tahun 2014, penyelidik dari Kohort Perinatal Perancis menerbitkan satu kajian yang mengkaji bilangan kecacatan kelahiran yang dilihat pada kanak-kanak yang terdedah kepada pelbagai ubat antiretroviral semasa kehamilan. Kajian multinasional itu melibatkan seramai 13,124 kanak-kanak yang dilahirkan oleh wanita HIV dari 1994 hingga 2010.
Walaupun peningkatan kecacatan kelahiran dikaitkan dengan ubat antiretroviral tertentu, seperti Crixivan (indinavir)—ubat yang tidak lagi digunakan di Amerika Syarikat—kadarnya masih tidak berbeza daripada populasi umum. Selain itu, tiada corak khusus dalam jenis atau keterukan kecacatan kelahiran ditemui.
Itu bukan bermakna ubat-ubatan itu tidak membawa risiko. Para penyelidik Perancis mencatatkan peningkatan dua kali ganda dalam kecacatan jantung pada bayi yang terdedah kepada zidovudine (AZT). Kebanyakannya melibatkan kecacatan septum ventrikel, kecacatan kongenital biasa di mana lubang terbentuk di antara dua ruang bawah jantung.
Penyelidikan dari Harvard School of Public Health yang diterbitkan pada 2014 mengesahkan banyak penemuan Perancis. Walau bagaimanapun, dalam kalangan 2,580 kanak-kanak yang terdedah kepada antiretroviral semasa trimester pertama, tiada kelas ubat dikaitkan dengan peningkatan risiko kecacatan kelahiran berbanding apa yang dilihat pada orang awam.
Para penyelidik Harvard mencatatkan peningkatan risiko untuk gangguan kulit dan muskuloskeletal pada kanak-kanak yang terdedah kepada Reyataz (atazanavir) yang dipertingkatkan ritonavir semasa trimester pertama. Walaupun penyelidikan lanjut disyorkan, para saintis masih membuat kesimpulan bahawa risiko keseluruhan adalah rendah.
Jika anda hamil atau merancang untuk hamil, adalah penting untuk berbincang dengan pembekal penjagaan kesihatan anda tentang faedah dan risiko mana-mana ubat antiretroviral untuk membuat pilihan termaklum.
Ini amat penting kerana banyak ubat baharu telah diluluskan sejak 2018, termasuk Biktarvy (bictegravir + emtricitabine + tenofovir AF), Cabenuva (cabotegravir + rilpivirine suntikan), Pifeltro (doravirine), Rukobia (fostemsavir), dan Trogarzo (ibalizumab- uiyk). Bagi ejen ini, masih terdapat data yang tidak mencukupi untuk menilai keselamatan mereka semasa kehamilan.
Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa penyusuan susu ibu tidak disyorkan untuk mana-mana ibu yang mempunyai HIV tanpa mengira penggunaan antiretroviral. Memandangkan ketersediaan formula bayi yang sangat berkhasiat, pihak berkuasa kesihatan di Amerika Syarikat menasihatkan penyusuan susu ibu untuk mengurangkan lagi risiko penularan HIV dari ibu kepada anak.
