Perbezaan Antara Bahagian B dan Bahagian D Perlindungan Ubat Preskripsi

Jika anda menggunakan Medicare, kemungkinan besar anda bergantung pada pelan Bahagian D untuk perlindungan ubat preskripsi anda. Jika anda mempunyai keadaan perubatan tertentu, anda mungkin tidak menyedari bahawa sesetengah ubat anda dilindungi oleh Bahagian B. Malah, anda boleh berterima kasih kepada Bahagian B kerana meliputi banyak vaksin dewasa yang anda terima.

Itu mungkin akan berubah. Dengan kos ubat yang meningkat setiap tahun, terdapat keperluan mendesak untuk mengurangkan kos untuk orang yang memerlukan ubat ini. Malangnya, Medicare Part D tidak membenarkan orang ramai menggunakan kupon ubat pengilang untuk mengurangkan kos. Untuk itu, pentadbiran Trump telah mengemukakan rancangan yang dipanggil “Pesakit Amerika Didahulukan.” Beberapa bahagian pelan akan mengubah cara Medicare membayar ubat anda. Sebahagian daripada rancangan mereka adalah untuk memindahkan perlindungan Bahagian B ke Bahagian D. Ini boleh menjimatkan berjuta-juta untuk program Medicare itu sendiri tetapi apakah ini bermakna untuk penjagaan kesihatan masa depan anda?

Bahagian B Perlindungan Preskripsi

Sama ada anda memilih pelan Medicare Asal (Bahagian A dan Bahagian B) atau Medicare Advantage (Bahagian C), anda mempunyai akses kepada ubat-ubatan yang dilindungi oleh Bahagian B. Kebanyakan ubat ini terhad kepada orang yang mempunyai keadaan perubatan tertentu. Senarai berikut tidak merangkumi semua tetapi menyemak semua kategori Bahagian B yang dilindungi.

Ubat Mulut

• Ubat kemoterapi*

• Ubat anti-loya sebagai sebahagian daripada rejimen kemoterapi*
• Ubat imunosupresif untuk orang yang telah menjalani pemindahan organ yang dilindungi oleh Medicare
• Ubat yang digunakan untuk penyakit buah pinggang peringkat akhir (ESRD)

Ubat Suntikan

• Antigen (cth, suntikan alahan) yang disediakan oleh pembekal penjagaan kesihatan dan ditadbir oleh individu terlatih
• Faktor pembekuan darah untuk penghidap hemofilia
• Ejen perangsang erythropoiesis untuk orang yang mempunyai ESRD atau anemia yang berkaitan dengan keadaan perubatan tertentu
• Intravenous Immune Globulin (IVIG) untuk orang yang mempunyai diagnosis penyakit kekurangan imun primer
• Ubat osteoporosis untuk wanita yang mengalami patah tulang akibat osteoporosis selepas menopaus
• Ubat suntikan dan infusi lain yang ditadbir oleh profesional perubatan berlesen (cth, agen biologi yang digunakan untuk merawat penyakit radang usus, psoriasis dan arthritis rheumatoid)*
• Pemakanan parenteral (IV) atau suapan tiub untuk orang yang tidak boleh mengambil makanan melalui mulut atau menyerap nutrisi dalam saluran GI mereka

Pemvaksinan

• Vaksin Hepatitis B untuk orang berisiko sederhana hingga tinggi**
• Vaksin influenza (“tembakan flu”)
• Vaksin pneumokokal (“tembakan pneumonia”)

Peralatan Perubatan yang Digunakan untuk Mentadbir Ubat

• Pam infusi
• Mesin nebulizer

* Ejen kemoterapi oral dan anti-loya perlu memenuhi kriteria tertentu untuk dilindungi oleh Bahagian B. Walaupun majoriti ubat suntikan akan dilindungi oleh Bahagian B, perlu diingat bahawa sesetengah ubat mungkin dikecualikan. Keperluan perlindungan berubah setiap tahun.

** Faktor risiko Hepatitis B untuk tujuan perlindungan Bahagian B termasuk diabetes mellitus, ESRD, hemofilia, tinggal bersama seseorang yang menghidap Hepatitis B, atau menjadi pekerja penjagaan kesihatan yang boleh terdedah kepada darah atau cecair badan yang lain.

Bahagian D Liputan Preskripsi

Majoriti ubat preskripsi anda dilindungi oleh Medicare Bahagian D. Beberapa pelan Medicare Advantage juga termasuk perlindungan Bahagian D.

Sekurang-kurangnya, pelan Bahagian D diperlukan untuk meliputi sekurang-kurangnya dua ubat dalam setiap kelas ubat terapeutik. Untuk enam daripada kelas tersebut—antidepresan, antipsikotik, ejen kemoterapi, ubat HIV/AIDS, imunosupresan dan ubat sawan—hampir semua ubat akan dilindungi.

Pelan Bahagian D juga tidak boleh mengenakan anda lebih daripada 25% daripada kos runcit ubat tersebut. Jika anda memerlukan pelan yang lebih luas atau pelan yang merangkumi ubat-ubatan tertentu, anda mungkin perlu melakukan beberapa carian. Ada kemungkinan anda boleh membayar lebih daripada premium asas iaitu $32.74 sebulan untuk 2020. Bahagian D purata amaun bida bulanan negara untuk 2020 ialah $47.59.

Bagaimana Bahagian B dan D Bekerja Bersama

Bahagian Medicare B dan D membayar ubat yang anda terima dalam tetapan ambulatori tetapi mereka tidak akan membayar untuk preskripsi yang sama. Anda hanya boleh beralih kepada satu bahagian Medicare atau bahagian yang lain. Walau bagaimanapun, anda mungkin boleh menggunakan kedua-duanya untuk ubat yang anda terima dalam persekitaran hospital.

Ubat yang anda terima di hospital apabila anda dimasukkan sebagai pesakit dalam akan dilindungi oleh potongan Bahagian A anda. Adalah penting untuk memahami apa yang berlaku apabila anda dinilai di bilik kecemasan dan dihantar pulang atau diletakkan di bawah pemerhatian, walaupun anda bermalam di hospital. Dalam kes ini, anda boleh beralih kepada Bahagian B dan D untuk membayar ubat anda.

Apabila anda diletakkan di bawah pemerhatian, Bahagian B masih akan membayar untuk ubat-ubatan yang disemak di atas. Jika anda menerima ubat IV, ini biasanya akan dilindungi. Walau bagaimanapun, anda juga mungkin menerima ubat oral semasa tinggal pemerhatian anda yang tiada dalam senarai Bahagian B ubat yang diluluskan. Dalam kes ini, anda akan dibilkan untuk setiap pil yang ditadbir oleh hospital.

Memotong Bayaran Balik Bahagian B

Medicare membayar ubat-ubatan yang ditadbir di pejabat penyedia penjagaan kesihatan agak berbeza daripada ubat yang anda dapatkan daripada farmasi. Pengamal anda membeli ubat-ubatan ini lebih awal. Oleh kerana pejabat mereka bertanggungjawab untuk menyimpan ubat-ubatan ini dan menyediakannya untuk digunakan, profesional perubatan dibayar 6% melebihi kos pemerolehan borong ubat tersebut. Mereka dibayar secara berasingan untuk benar-benar mentadbir ubat.

Kebimbangan telah dibangkitkan bahawa beberapa penyedia penjagaan kesihatan mungkin menyalahgunakan sistem, memesan ubat yang paling mahal untuk mendapatkan keuntungan. Oleh kerana pesakit masih perlu membayar 20% daripada kos rawatan, ini juga meningkatkan perbelanjaan luar untuk pesakit.

Ubat-ubatan yang dilindungi oleh Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid (CMS) dibayar pada kadar 6%, manakala terdapat kos tambahan sebanyak 3% untuk ubat preskripsi baharu.

Menggabungkan Bahagian Medicare B dan D

Pelan American Patient First mempertimbangkan untuk memindahkan perlindungan ubat preskripsi Bahagian B ke Bahagian D. Malangnya, jika anda mempunyai keadaan perubatan tertentu, ini sebenarnya boleh meningkatkan jumlah yang anda bayar di bawah sistem semasa.

Pertama, bukan semua benefisiari Medicare membeli perlindungan Bahagian D sahaja atau sebagai sebahagian daripada pelan Medicare Advantage. Untuk mendapatkan perlindungan dadah, cadangan ini memerlukan mereka membeli pelan Bahagian D dan membayar premium bulanan. Dengan premium asas berharga $32.74 sebulan pada 2020, ini akan menambahkan tambahan $392.88 setahun dalam kos penjagaan kesihatan kepada orang yang mungkin paling tidak mampu untuk membelinya. Perlu diingat bahawa ia tidak termasuk kos pembayaran bersama atau insurans bersama.

Kedua, tidak jelas sama ada semua ubat atau hanya kumpulan ubat terpilih akan dimasukkan dalam cadangan ini. Mungkin terdapat implikasi yang ketara bagi orang yang memerlukan ubat IV yang kerap, terutamanya biologi untuk keadaan autoimun dan reumatologi.

Ubat-ubatan ini mungkin lebih murah untuk orang di bawah Bahagian B, terutamanya kerana pelan Bahagian D boleh mengenakan bayaran bersama atau insurans bersama yang mahal untuk ubat peringkat lebih tinggi pada formulari mereka. Mereka mungkin memerlukan kebenaran terlebih dahulu atau memilih untuk tidak melindungi ubat-ubatan tertentu sama sekali.

Medicare Advantage Plans Rundingkan Kos

Statut anti sogokan melarang pengilang daripada memberi atau menawarkan untuk memberikan apa-apa yang bernilai kepada seseorang untuk mendorong pembelian mana-mana item atau perkhidmatan yang pembayarannya boleh dibuat oleh program penjagaan kesihatan persekutuan. Ini termasuk ubat-ubatan daripada Medicare Bahagian B dan Bahagian D. Inilah sebabnya anda tidak boleh menggunakan kupon, rebat atau baucar untuk mengurangkan kos ubat anda apabila anda menggunakan Medicare.

Walaupun anda tidak boleh berunding dengan syarikat farmaseutikal sendiri, pelan Medicare Advantage anda mungkin boleh berbuat demikian bagi pihak anda. Sehingga baru-baru ini, hanya Medicaid dan Pentadbiran Kesihatan Veteran yang dapat berbuat demikian. Kini CMS akan membenarkan rancangan Medicare Advantage untuk merundingkan harga ubat-ubatan yang dilindungi di bawah Medicare Bahagian B. Ini berkuat kuasa pada 2019.

Pelan Medicare Advantage akan berbuat demikian dengan menggunakan terapi langkah untuk mengurangkan kos. Dalam senario ini, rancangan anda mungkin memerlukan anda mencuba ubat yang lebih murah sebelum memindahkan anda ke alternatif yang lebih mahal jika rawatan pertama tidak berkesan. Pelan insurans persendirian yang telah menggunakan model ini telah mencapai diskaun sebanyak 15-20% manakala Medicare telah membayar harga penuh.

Terapi langkah juga akan mempengaruhi jumlah yang anda belanjakan untuk ubat Bahagian D. Ini kerana pilihan ubat yang lebih murah yang disyorkan oleh pelan anda berkemungkinan besar terdapat pada formulari Bahagian D anda. Matlamatnya adalah untuk pelan Medicare Advantage anda mengandungi kos. Ia akan melakukan ini dengan mengalihkan kos kepada alternatif Bahagian D kos rendah dan menjauhi ubat Bahagian B yang ditadbir oleh pembekal penjagaan kesihatan yang lebih mahal.

Tidak semua orang menyedari bahawa mereka mendapat perlindungan ubat preskripsi Medicare dengan kedua-dua Bahagian B dan Bahagian D. Memahami cara program ini berfungsi bersama adalah membantu tetapi mungkin lebih penting untuk menyedari perubahan yang mungkin akan berlaku. Kerajaan persekutuan sedang mencari untuk mengubah cara ia membayar penyedia penjagaan kesihatan yang mentadbir ubat Bahagian B dan kemungkinan menyatukan perlindungan ubat preskripsi Bahagian B ke dalam Bahagian D. Ia juga akan membenarkan rancangan Medicare Advantage untuk merundingkan kos ubat Bahagian B dengan syarikat farmaseutikal. Perubahan ini boleh menjejaskan jumlah yang anda bayar daripada poket.