Model Negara Paling Digemari untuk Ubat Medicare Bahagian B

Majoriti benefisiari Medicare bergantung pada Bahagian D untuk perlindungan ubat preskripsi mereka. Walau bagaimanapun, ramai orang, terutamanya mereka yang menghidap kanser dan keadaan reumatologi tertentu, bergantung pada ubat Bahagian B untuk rawatan.

Pusat Perkhidmatan Medicare & Medicaid (CMS) telah mengemukakan dasar yang mengubah cara perlindungan ubat-ubatan ini bermula pada 1 Januari 2021. Adakah anda akan terjejas?

Perlindungan untuk Ubat Bahagian B

Liputan ubat Bahagian B tidak merangkumi semua. Ia terhad kepada ubat oral tertentu, termasuk beberapa jenis kemoterapi. Ia juga meliputi ubat suntikan apabila ubat tersebut ditadbir oleh profesional terlatih.

Ini termasuk kemoterapi, imunoterapi dan agen biologi yang digunakan untuk merawat keadaan keradangan (cth, penyakit Crohn, psoriasis, arthritis rheumatoid dan kolitis ulseratif). Ambil perhatian bahawa ini hanyalah sebahagian daripada senarai ubat yang dilindungi.

Pembekal perubatan membeli ubat ini untuk pejabat mereka. Walau bagaimanapun, kos mereka melebihi untuk memperoleh ubat itu sendiri. Ubat-ubatan ini juga mesti disimpan dengan selamat dan disediakan untuk digunakan. Itu memerlukan peralatan dan kakitangan yang sesuai.

Atas sebab ini, Bahagian B secara tradisinya telah membayar pembekal 6% melebihi kos borong ubat untuk mengambil kira kos tambahan tersebut. Benefisiari Medicare kemudian membayar 20% daripada kos untuk setiap dos.

CMS menerbitkan Papan Pemuka Perbelanjaan Ubat Medicare Bahagian B yang menyenaraikan setiap ubat yang dilindungi oleh Bahagian B bersama-sama dengan purata harga jualannya, bilangan benefisiari yang menggunakan ubat tersebut dan jumlah perbelanjaan bagi setiap benefisiari dan oleh program Medicare secara amnya. Daripada makluman, Medicare Bahagian B membelanjakan $29.8 bilion untuk ubat preskripsi pada 2019.

Model Negara Paling Digemari

Dengan peningkatan dalam perbelanjaan ubat Bahagian B sebanyak $10.4 bilion dari 2015 hingga 2019, CMS menyasarkan untuk mengurangkan kos.“Untuk melakukan itu, mereka mengumumkan Model Negara Paling Digemari (MFN) pada 27 November 2020, peraturan akhir interim yang akan berkuat kuasa pada 1 Januari 2021 dan akan diteruskan hingga 2027.

Menyedari bahawa negara maju lain membayar jauh lebih rendah untuk ubat preskripsi yang sama, model itu melihat pada harga jualan purata untuk ubat yang dilindungi Bahagian B di negara yang merupakan sebahagian daripada Organisasi untuk Kerjasama dan Pembangunan Ekonomi (OECD) dan yang mempunyai nilai kasar. keluaran dalam negeri (KDNK) per kapita iaitu sekurang-kurangnya 60% daripada KDNK AS per kapita.

Rancangannya adalah untuk memfasakan harga jualan purata (ASP) dari negara lain sehingga Amerika Syarikat hanya membayar kadar yang setanding dengan negara tersebut.

Secara khusus, Medicare akan membayar balik doktor pada kadar berikut:

• 2021: 25% MFN ASP + 75% ASP AS

• 2022: 50% MFN ASP + 50% ASP AS

• 2023: 75% MFN ASP + 25% ASP AS

• 2024 dan seterusnya: 100% MFN ASP

Selain itu, CMS juga akan menghentikan pembayaran tambahan 6%. Sebaliknya, ia akan menambah kadar rata setiap dos yang akan dikira setiap suku tahun. Niatnya mungkin untuk menghalang doktor daripada memilih untuk membeli ubat yang paling mahal.

Secara keseluruhannya, CMS menganggarkan kerajaan persekutuan akan menjimatkan $87.8 bilion untuk ubat Bahagian B sepanjang tujuh tahun program itu.“–

50 Ubat untuk Diperhatikan

Tidak setiap ubat Bahagian B akan layak untuk Model Negara Paling Digemari. CMS secara khusus mengecualikan ubat oral, ubat kompaun, imunoglobulin intravena dan vaksin daripada program. Selain itu, sebarang rawatan yang menerima kelulusan FDA atau kebenaran penggunaan kecemasan untuk COVID-19 tidak akan dipertimbangkan untuk pelarasan Most Favored Nation.

Sebaliknya, CMS telah menyasarkan 50 ubat suntikan yang telah menghasilkan jumlah terbesar perbelanjaan Medicare Bahagian B. CMS akan menambah ubat pada senarai setiap tahun.

Ubat-ubatan ini termasuk, tetapi tidak terhad kepada, yang berikut:

Ejen biologi dan biosimilar yang digunakan untuk keadaan bukan kanser: Abatacept, aflibercept, benralizumab, certolizumab, eculizumab, golimumab, infliximab, mepolizumab, natalizumab, ocrelizumab, ranibizumab, rituximab, romiplostim, ustekizumabumab, vestizumab

Kemoterapi dan imunoterapi:

• Kanser payudara: Paclitaxel, pertuzumab, trastuzumab

• Kanser kolon: Aflibercept, bevacizumab, cetuximab, nivolumab

• Kanser paru-paru: Atezolizumab, bevacizumab, nivolumab, paclitaxel, pembrolizumab, pemetrexed

• Mieloma berbilang: Carfilzomib, daratumumab, elotuzumab, Velcade

• Kanser prostat: Leuprolide, sipuleucel-T

• Jenis kanser lain: Atezolizumab, Bendeka, bevacizumab, brentuximab, cetuximab, durvalumab, ipilimumab, lanreotide, nivolumab, octreotide, paclitaxel, pembrolizumab, rituximab, Velcade

Ubat untuk anemia teruk yang tidak disebabkan oleh penyakit buah pinggang peringkat akhir:

• Darbepoetin alfa
• Epoetin alfa

Ubat osteoporosis: Denosumab

Masalah dan Isu Perundangan

Walaupun Model Negara Paling Digemari akan mengurangkan perbelanjaan Medicare, ia boleh datang pada kos yang lebih tinggi—akses kepada penjagaan.

Beberapa organisasi perubatan telah menyatakan bahawa pembekal mungkin mendapati kos tinggi untuk membeli ubat tertentu. Medicare akan membayar mereka bayaran balik yang lebih rendah tetapi syarikat farmaseutikal mungkin mengenakan kadar yang sama yang selalu mereka ada.

Jika pejabat pembekal tidak mampu membeli ubat tertentu, pesakit mereka mungkin perlu mendapatkan rawatan daripada pembekal lain atau meninggalkan penjagaan sama sekali. Dalam Daftar Persekutuan (Jadual 11), CMS menganggarkan bahawa 9% pesakit mungkin kehilangan akses kepada rawatan pada tahun pertama model. Jumlah itu diunjurkan meningkat kepada 19% menjelang 2023.

Dengan sedar mempertaruhkan akses kepada penjagaan sebagai cara untuk menjimatkan wang adalah isu moral. Namun dalam kes ini, isu perundangan turut dibangkitkan. CMS menerbitkan Peraturan Akhir Interim pada 27 November 2020, dengan menyatakan ia wajib di seluruh negara dan akan berkuat kuasa pada 1 Januari 2021. Kerajaan akan menerima ulasan mengenai dasar tersebut hingga 26 Januari 2021.

Garis masa peraturan itu mungkin melanggar Akta Prosedur Pentadbiran. CMS pergi terus ke Peraturan Akhir Interim sebelum mengeluarkan Notis Cadangan Pembuatan Peraturan.

Apatah lagi, peraturan itu akan berkuat kuasa semasa tempoh ulasan dan oleh itu tidak akan serta-merta memasukkan cadangan daripada profesional dan organisasi perubatan. Secara keseluruhannya, terdapat hanya lima minggu masa utama untuk pejabat menyesuaikan diri dan membuat perubahan pada aliran kerja mereka.

Kolej Rheumatologi Amerika telah berhujah menentang Model Negara Paling Digemari. Selanjutnya, Persatuan Pusat Kanser Komuniti, Persatuan Kanser Usus Besar Global, Persatuan Pusat Infusi Kebangsaan, dan Penyelidikan dan Pengilang Farmaseutikal Amerika telah berkumpul untuk memfailkan tuntutan mahkamah terhadap peraturan tersebut. Saman berasingan telah difailkan oleh Perikatan Onkologi Komuniti. Pada 23 Disember, seorang hakim Mahkamah Daerah AS di Maryland mengeluarkan perintah sekatan 14 hari ke atas perubahan dasar sementara mahkamah menyemaknya.

Pada Ogos 2021, CMS telah membatalkan peraturan akhir interim Model Negara Paling Digemari.

Ubat-ubatan Bahagian B menelan belanja berbilion-bilion Medicare setiap tahun. Untuk mengurangkan kos, CMS telah mencadangkan Model Negara Paling Digemari sebagai cara untuk mengurangkan kos 50 ubat mahal. Ubat-ubatan ini akan dibayar balik pada kadar yang lebih rendah setanding dengan yang dibayar negara maju lain.

Malangnya, peraturan itu mungkin mengurangkan akses untuk menjaga sebilangan besar orang yang memerlukannya untuk keadaan yang mengancam nyawa seperti kanser. Jika anda menggunakan salah satu ubat ini, hubungi pembekal penjagaan kesihatan anda untuk memastikan anda boleh mendapatkan penjagaan yang anda perlukan.