Cara Membayar Kadar Dalam Rangkaian untuk Penjagaan Luar Rangkaian

Ingin mendapatkan rawatan daripada doktor, klinik atau hospital di luar rangkaian? Anda mungkin membayar lebih banyak daripada yang anda bayar jika anda kekal dalam rangkaian. Malah, dengan HMO dan EPO, insurans kesihatan anda mungkin tidak membayar apa-apa untuk penjagaan di luar rangkaian. Walaupun insurans kesihatan anda ialah pelan PPO atau POS yang menyumbang ke arah penjagaan luar rangkaian anda, bahagian bil anda akan jauh lebih besar daripada yang anda biasa bayar untuk penjagaan dalam rangkaian.

Walau bagaimanapun, dalam keadaan tertentu, pelan kesihatan anda akan membayar untuk penjagaan di luar rangkaian pada kadar yang sama yang dibayar untuk penjagaan dalam rangkaian, menjimatkan banyak wang anda. Anda hanya perlu tahu bila dan bagaimana untuk bertanya.

Bila Pelan Kesihatan Anda Akan Membayar Kadar Dalam Rangkaian untuk Penjagaan Luar Rangkaian

Insurans kesihatan dikawal oleh undang-undang negeri. Setiap negeri berbeza daripada jirannya, jadi yang berikut ialah garis panduan umum yang digunakan untuk kebanyakan negara. Walau bagaimanapun, jika undang-undang negeri anda berbeza-beza, pelan kesihatan anda mungkin mengikut peraturan yang sedikit berbeza.

Pelan kesihatan mungkin mempertimbangkan untuk membayar penjagaan yang anda keluar dari rangkaian seolah-olah anda mendapatnya daripada pembekal dalam rangkaian dalam keadaan berikut:

Situasi Kecemasan

Jika ia adalah kecemasan dan anda pergi ke bilik kecemasan terdekat yang mampu merawat keadaan anda, insurans anda mungkin akan melindungi rawatan seolah-olah ia telah berada dalam rangkaian.

Di bawah Akta Penjagaan Mampu Milik, yang terpakai di seluruh negara, penanggung insurans dikehendaki melindungi penjagaan kecemasan di luar rangkaian seolah-olah ia adalah penjagaan dalam rangkaian, yang bermaksud boleh ditolak dan insurans bersama anda tidak boleh lebih tinggi daripada jumlah biasa dalam rangkaian.

Walau bagaimanapun, adalah penting untuk memahami bahawa bilik kecemasan di luar rangkaian tidak mempunyai kontrak dengan syarikat insurans anda dan tidak bertanggungjawab untuk menerima bayaran mereka sebagai pembayaran sepenuhnya. Jika syarikat insurans membayar kurang daripada bil bilik kecemasan di luar rangkaian, bilik kecemasan boleh menghantar bil baki kepada anda untuk perbezaan tersebut, melebihi amaun boleh ditolak dan insurans bersama yang anda bayar.

Tetapi ini tidak lama lagi akan berubah. Untuk tahun rancangan kesihatan yang bermula pada atau selepas 1 Januari 2022, peraturan persekutuan baharu menghalang pengebilan baki dalam situasi kecemasan, serta situasi di mana pesakit pergi ke kemudahan dalam rangkaian tetapi dirawat di sana oleh satu atau lebih pembekal perubatan yang tidak berada dalam rangkaian insurans pesakit.

Sebagai peraturan umum, perlu diingat bahawa hanya kerana perkhidmatan tertentu disediakan di bilik kecemasan tidak bermakna keadaan itu sememangnya kecemasan. Pelan kesihatan anda berkemungkinan akan menolak “kecemasan” seperti sakit telinga, batuk yang mengganggu atau satu episod muntah. Tetapi pelan anda harus meliputi penjagaan kecemasan di luar rangkaian untuk perkara seperti serangan jantung yang disyaki, strok, atau kecederaan yang mengancam nyawa dan anggota badan.

Dan mulai 2022 (atau lebih awal, bergantung pada sama ada negeri anda telah melaksanakan peraturan yang mempengaruhi pelan kesihatan anda), anda tidak akan bertanggungjawab untuk pengebilan baki yang berpunca daripada rawatan perubatan kecemasan.

Tiada Penyedia Dalam Rangkaian Tersedia

Jika tiada pembekal dalam rangkaian di tempat anda berada, insurans anda mungkin melindungi rawatan anda seolah-olah ia berada dalam rangkaian, walaupun anda perlu menggunakan pembekal luar rangkaian.

Ini mungkin bermakna anda berada di luar bandar apabila anda sakit dan mendapati rangkaian pelan kesihatan anda tidak meliputi bandar yang anda lawati. Ambil perhatian bahawa untuk kebanyakan rancangan, ini memerlukan keadaan menjadi kecemasan. Anda biasanya tidak boleh menerima liputan dalam rangkaian apabila anda mengembara di kawasan yang pelan anda tidak mempunyai rangkaian pembekal melainkan ia adalah kecemasan.

Ini juga mungkin bermakna anda berada dalam wilayah biasa pelan kesihatan anda, tetapi rangkaian pelan kesihatan anda tidak termasuk jenis pakar yang anda perlukan, atau satu-satunya pakar dalam rangkaian berada sejauh 200 batu. Dalam kedua-dua kes, pelan kesihatan anda akan lebih berkemungkinan untuk melindungi penjagaan di luar rangkaian pada kadar dalam rangkaian jika anda menghubungi pelan kesihatan sebelum anda mendapatkan penjagaan dan menerangkan keadaan (dalam situasi bukan kecemasan, ini harus sentiasa menjadi pendekatan anda).

Pembekal Anda Menukar Status di Tengah Rawatan Kompleks

Jika anda berada di tengah-tengah kitaran rawatan yang kompleks (fikirkan kemoterapi atau pemindahan organ) apabila pembekal anda tiba-tiba beralih daripada berada di dalam rangkaian kepada di luar rangkaian, syarikat insurans anda mungkin terus melindungi penjagaan anda untuk sementara seolah-olah ia berada di- rangkaian.

Ini mungkin berlaku kerana pembekal anda telah digugurkan daripada, atau memilih untuk meninggalkan, rangkaian. Ia juga mungkin berlaku kerana perlindungan insurans kesihatan anda berubah. Sebagai contoh, mungkin anda mempunyai perlindungan berasaskan pekerjaan dan majikan anda tidak lagi menawarkan pelan yang anda miliki selama bertahun-tahun sehingga anda terpaksa beralih kepada pelan baharu.

Dalam sesetengah kes, pelan kesihatan semasa anda akan membolehkan anda melengkapkan kitaran rawatan anda dengan pembekal luar rangkaian sambil meliputi penjagaan itu pada kadar dalam rangkaian. Ini biasanya dirujuk sebagai “peralihan penjagaan” atau “kesinambungan penjagaan.”

Anda perlu membincangkan perkara ini dengan syarikat insurans anda sejurus selepas mendaftar dalam pelan, dan jika tempoh peralihan diluluskan, ia adalah untuk tempoh sementara—elaun peralihan penjagaan tidak akan memberi anda perlindungan dalam rangkaian yang tidak ditentukan untuk pembekal di luar rangkaian. Berikut ialah contoh cara ini berfungsi dengan Cigna dan UnitedHealthcare.

Peraturan persekutuan baharu yang menghalang pengebilan baki mengejut dalam situasi kecemasan (diterangkan di atas) juga memerlukan penanggung insurans untuk menyediakan perlindungan peralihan sehingga 90 hari apabila pembekal meninggalkan rangkaian dan pesakit berada di tengah-tengah situasi rawatan yang berterusan. Ini berkuat kuasa untuk tahun rancangan yang bermula pada 2022 atau lebih baru, memastikan orang ramai akan mendapat akses kepada perlindungan sementara dalam rangkaian apabila ia akan berakhir selepas pembekal meninggalkan rangkaian syarikat insurans.

Bencana alam

Jika bencana alam menjadikan anda hampir mustahil untuk mendapatkan penjagaan dalam rangkaian, syarikat insurans anda mungkin membayar untuk penjagaan di luar rangkaian seolah-olah ia berada dalam rangkaian.

Jika kawasan anda baru sahaja mengalami banjir, taufan, gempa bumi atau kebakaran besar yang menjejaskan kemudahan dalam rangkaian di kawasan anda, pelan kesihatan anda mungkin bersedia untuk menampung penjagaan di luar rangkaian anda pada kadar dalam rangkaian kerana dalam -kemudahan rangkaian tidak boleh menjaga anda.

Cara Mendapatkan Pelan Kesihatan Anda untuk Melindungi Penjagaan Luar Rangkaian pada Kadar Dalam Rangkaian

Pertama, anda perlu meminta pelan kesihatan anda untuk melakukan ini; pelan kesihatan bukan sahaja sukarela. Dengan kemungkinan pengecualian penjagaan kecemasan, kebanyakan pelan kesihatan tidak akan begitu bersemangat untuk melindungi penjagaan di luar rangkaian pada kadar dalam rangkaian. Ini bermakna pelan kesihatan akan membayar lebih untuk penjagaan anda atau perlu menghabiskan masa dan tenaga pekerja untuk merundingkan kadar diskaun untuk rawatan anda dengan pembekal di luar rangkaian.

Walau bagaimanapun, ini tidak bermakna pelan kesihatan tidak akan membayar kadar dalam rangkaian. Anda hanya perlu membuat hujah yang meyakinkan tentang sebab anda memerlukan penjagaan di luar rangkaian dan mengapa menggunakan pembekal dalam rangkaian tidak akan berfungsi.

Anda akan mempunyai peluang kejayaan yang lebih baik jika anda merancang lebih awal. Jika ini adalah penjagaan bukan kecemasan, hubungi pelan kesihatan anda dengan permintaan ini sebelum anda merancang untuk mendapatkan penjagaan di luar rangkaian. Proses ini mungkin mengambil masa berminggu-minggu.

Buat kerja rumah anda supaya anda boleh menguatkan hujah anda dengan fakta, bukan hanya pendapat. Dapatkan bantuan doktor penjagaan primer dalam rangkaian anda untuk menulis surat kepada pelan kesihatan anda atau bercakap dengan pengarah perubatan pelan kesihatan anda tentang sebab permintaan anda harus dituruti. Perbincangan wang, jadi jika anda boleh menunjukkan cara menggunakan pembekal di luar rangkaian mungkin menjimatkan wang syarikat insurans kesihatan anda dalam jangka panjang, itu akan membantu tujuan anda.

Apabila anda berinteraksi dengan pelan kesihatan anda, kekalkan sikap profesional dan sopan. Bersikap tegas, tetapi jangan kasar. Jika anda sedang mengadakan perbualan telefon, dapatkan nama dan gelaran orang yang anda bercakap dengannya. Tulis semuanya. Selepas perbualan telefon, pertimbangkan untuk menulis surat atau e-mel yang meringkaskan perbualan telefon dan menghantarnya kepada orang yang anda bercakap dengannya, atau kepada penyelianya, sebagai peringatan tentang butiran perbualan. Dapatkan sebarang perjanjian secara bertulis.

Apabila berunding untuk perlindungan di luar rangkaian pada kadar dalam rangkaian, terdapat sekurang-kurangnya dua perkara untuk dirundingkan: perkongsian kos dan yuran yang berpatutan dan lazim.

• Rundingan perkongsian kos: Apabila mendapatkan penjagaan di luar rangkaian melalui pelan PPO atau POS, anda mungkin mendapat potongan yang lebih tinggi untuk penjagaan di luar rangkaian berbanding penjagaan dalam rangkaian. Wang yang anda bayar sebelum ini untuk deduktibel dalam rangkaian anda mungkin tidak dikira dalam deduktibel di luar rangkaian, jadi anda boleh bermula dari awal pada sifar. Selain itu, insurans bersama untuk penjagaan luar rangkaian biasanya jauh lebih tinggi daripada penjagaan dalam rangkaian. Cuba berunding untuk penjagaan yang perlu dibayar untuk menggunakan kadar boleh ditolak dalam rangkaian dan kadar insurans bersama dalam rangkaian, sama seperti anda menggunakan pembekal dalam rangkaian.

• Pengebilan yuran/baki yang munasabah dan biasa: Apabila menggunakan pembekal di luar rangkaian, anda berisiko untuk dibilkan baki yang boleh menyebabkan pembayaran peratusan bil yang lebih besar daripada yang anda ramalkan. Penanggung insurans kesihatan akan melihat bil di luar rangkaian untuk, katakan, $15,000 dan menyatakan sesuatu kesan “Caj ini terlalu tinggi untuk perkhidmatan itu. Rang undang-undang itu tidak munasabah. Caj yang lebih biasa dan lazim untuk perkhidmatan itu ialah $10,000, jadi kami akan membayar bahagian kami sebanyak $10,000.” Malangnya, anda mungkin tersekat membayar perbezaan $5,000 sebagai tambahan kepada perkongsian kos anda.

Apabila berunding untuk penjagaan di luar rangkaian pada kadar dalam rangkaian, pastikan anda menangani perbezaan antara caj pembekal di luar rangkaian anda dan apa yang difikirkan munasabah oleh pelan kesihatan anda. Ini mungkin melibatkan pelan kesihatan anda merangka kontrak dengan pembekal luar rangkaian anda untuk satu episod penjagaan pada kadar tertentu yang dirundingkan.

Cuba pastikan kontrak itu mempunyai klausa “pengebilan tiada baki” supaya anda tidak akan terperangkap dengan sebarang kos selain daripada deduktibel, copay dan insurans bersama. Tetapi ketahui bahawa pembekal di luar rangkaian mungkin hanya enggan bersetuju dengan sesuatu seperti itu, dan tidak ada cara untuk memaksa mereka berbuat demikian.

(Seperti yang dinyatakan di atas, ini akan berubah pada 2022 untuk penjagaan kecemasan dan situasi di mana penyedia di luar rangkaian bekerja di kemudahan dalam rangkaian. Terdapat juga negeri yang telah melaksanakan perlindungan pengguna yang kukuh terhadap pengebilan baki mengejut, walaupun peraturan negeri tidak terpakai pada pelan yang diinsuranskan sendiri.)

Tetapi walaupun selepas 2022, dalam situasi lain yang melibatkan penjagaan di luar rangkaian, penyedia boleh mengimbangi bil untuk perbezaan antara apa yang mereka bil dan perkara yang dianggap munasabah oleh syarikat insurans. Ini adalah sesuatu yang anda ingin bincangkan dengan pembekal perubatan terlebih dahulu, walaupun anda sudah mendapat penanggung insurans untuk bersetuju untuk memberikan perlindungan dalam rangkaian. Anda tidak mahu terkejut selepas fakta apabila anda mendapat bil daripada pembekal (untuk lebih daripada sekadar boleh ditolak, insurans bersama, dll) yang anda tidak jangkakan.