Pengunderaitan selepas tuntutan berlaku apabila syarikat insurans menerima permohonan untuk perlindungan dan kemudian menunggu sehingga jika dan apabila pemegang polisi memfailkan tuntutan untuk menilai secukupnya risiko yang terlibat dengan perlindungan pemegang polisi tersebut. Pengunderaitan selepas tuntutan boleh berlaku dengan mana-mana jenis insurans, termasuk insurans kesihatan.
:max_bytes(150000):strip_icc()/for-a-secure-future-you-ve-got-to-plan-for-it-1150533165-8d00b89c2b154f129e1852fe66f02eea.jpg)
Asas Pengunderaitan Perubatan
Untuk memahami pengunderaitan selepas tuntutan, anda perlu terlebih dahulu memahami cara pengunderaitan perubatan berfungsi secara umum. Idea asasnya ialah syarikat insurans ingin meminimumkan risiko dengan menilai secara menyeluruh sejarah perubatan pemohon—atau dalam kes kumpulan majikan, dengan menilai sejarah tuntutan keseluruhan kumpulan.
Pengunderaitan perubatan membenarkan penanggung insurans untuk menolak sama sekali pemohon, mengecualikan syarat sedia ada tertentu, atau mengenakan premium yang lebih tinggi berdasarkan sejarah perubatan.
Sehingga 2014, Akta Penjagaan Mampu Mampu (ACA) menamatkan pengunderaitan perubatan untuk pelan kesihatan perubatan utama individu/keluarga dan kumpulan kecil. Individu kini terhad untuk mendaftar dalam perlindungan hanya semasa pendaftaran terbuka atau tempoh pendaftaran khas yang dicetuskan oleh peristiwa yang layak, tetapi penanggung insurans tidak boleh menggunakan sejarah perubatan pemohon dalam apa-apa cara semasa menentukan kelayakan untuk perlindungan atau dalam memproses tuntutan.
Disebabkan oleh Akta Mudah Alih dan Akauntabiliti Insurans Kesihatan (HIPAA), pelan kesihatan kumpulan kecil telah pun dijamin. Tetapi penanggung insurans di banyak negeri dibenarkan mengenakan premium yang berbeza bergantung pada sejarah perubatan keseluruhan kumpulan, dan pekerja yang tidak mempunyai perlindungan berterusan sebelum ini boleh menghadapi tempoh menunggu sebelum mereka mendapat perlindungan untuk keadaan sedia ada.
Di bawah BPR, semua itu tidak dibenarkan lagi. Premium untuk kumpulan kecil tidak berdasarkan sejarah perubatan kumpulan dan tiada lagi sebarang tempoh menunggu keadaan sedia ada (untuk pelan kumpulan kecil atau kumpulan besar).
Pengunderaitan perubatan masih digunakan, walau bagaimanapun, untuk pelan insurans kesihatan jangka pendek, pelan Medigap selepas tempoh pendaftaran awal seseorang tamat (sesetengah negeri melarang ini, dan terdapat beberapa keadaan yang mencetuskan tempoh pendaftaran khas dengan hak terbitan terjamin), dan pelan kesihatan kumpulan besar (ditakrifkan sebagai 51 atau lebih pekerja di kebanyakan negeri, walaupun California, Colorado, New York dan Vermont mentakrifkan kumpulan besar sebagai 101 atau lebih pekerja).
Ambil perhatian bahawa pengunderaitan perubatan untuk pelan kumpulan besar terpakai pada sejarah tuntutan keseluruhan kumpulan, bukannya kepada ahli individu kumpulan. Pengunderaitan perubatan juga digunakan untuk polisi insurans hayat dan hilang upaya.
Bagaimana Pengunderaitan Selepas Tuntutan Berbeza
Penanggung insurans Medigap dan syarikat insurans kesihatan kumpulan besar cenderung melakukan usaha wajar mereka di bahagian hadapan, pada masa permohonan dikemukakan. Proses yang digunakan oleh penanggung insurans Medigap termasuk mengumpulkan maklumat daripada pemohon, doktor pemohon dan pangkalan data farmasi.
Proses seperti ini biasanya digunakan dalam pasaran perubatan utama individu sebelum BPR menghapuskan sejarah perubatan sebagai faktor yang boleh digunakan oleh syarikat insurans. Ia adalah perkara biasa bagi syarikat insurans mengambil masa beberapa hari atau bahkan beberapa minggu untuk menentukan sama ada menerima pemohon, dan jika ya, sama ada untuk mengecualikan sebarang syarat sedia ada atau mengenakan premium yang lebih tinggi berdasarkan sejarah perubatan.
Tetapi sesetengah penanggung insurans bergantung sebahagian atau sepenuhnya pada pengunderaitan selepas tuntutan, yang pada asasnya merupakan pendekatan tunggu dan lihat—mengeluarkan polisi berdasarkan ringkasan pemohon tentang sejarah kesihatan mereka sendiri, tetapi berhak untuk meminta rekod perubatan kemudian, jika dan apabila tuntutan difailkan.
Pada ketika itu, jika syarikat insurans menemui bukti bahawa pemohon tidak sepenuhnya benar tentang sejarah perubatan mereka, polisi itu boleh dibatalkan. Di bawah BPR, pembatalan dihadkan kepada kes penipuan atau salah nyata yang disengajakan, dan sejarah perubatan tidak lagi menjadi faktor sama sekali.
Pelan Kesihatan Jangka Pendek dan Pengunderaitan Selepas Tuntutan
Pelan kesihatan jangka pendek tidak tertakluk kepada mana-mana peraturan BPR, dan sebahagian besarnya, ia cenderung bergantung pada pengunderaitan selepas tuntutan. Pelan ini biasanya mempunyai aplikasi ringkas yang sangat ringkas yang merangkumi segelintir soalan ya/tidak tentang keadaan perubatan yang serius, indeks jisim badan (BMI), kehamilan, dsb.
Selagi pemohon menunjukkan bahawa mereka tidak mempunyai sebarang syarat yang disenaraikan, polisi boleh dikeluarkan sejurus keesokan harinya, dengan syarikat insurans tidak melakukan apa-apa untuk memastikan maklumat yang diberikan oleh pemohon adalah tepat. Ini membolehkan syarikat insurans mula mengutip premium serta-merta, dan juga membolehkan pemohon ketenangan fikiran apabila mengetahui bahawa mereka diinsuranskan serta-merta.
Kecuali terdapat tangkapan yang agak ketara: Jika dan apabila tuntutan difailkan, syarikat insurans kemudiannya boleh menyemak semula rekod perubatan orang itu untuk menentukan sama ada tuntutan itu berkaitan dengan sebarang keadaan sedia ada. Kebanyakan pelan kesihatan jangka pendek termasuk pernyataan menyeluruh yang menunjukkan bahawa keadaan sedia ada dikecualikan.
Sebelum BPR, penanggung insurans perubatan utama individu yang bergantung pada pengecualian keadaan sedia ada secara amnya akan menyatakan pengecualian yang tepat. Sebagai contoh, polisi boleh dikeluarkan dengan penunggang yang menyatakan bahawa tuntutan perubatan yang berkaitan dengan lutut kiri orang itu tidak akan dilindungi. Tetapi dalam pasaran jangka pendek, rancangan cenderung untuk dikeluarkan dengan rider pengecualian selimut untuk sebarang keadaan sedia ada.
Memandangkan penanggung insurans ini secara amnya bergantung pada pengunderaitan selepas tuntutan, mereka tidak semestinya mengetahui apakah syarat sedia ada khusus apabila orang itu mula-mula mendaftar. Pemohon yang menjawab “ya” kepada mana-mana daripada beberapa soalan kesihatan khusus pada permohonan itu lazimnya ditolak sama sekali. Tetapi pemohon yang mempunyai pelbagai keadaan sedia ada yang kurang serius masih boleh menjawab “tidak” dengan jujur kepada semua soalan sejarah perubatan mengenai permohonan insurans kesihatan jangka pendek.
Pengecualian menyeluruh bermakna syarikat insurans tidak akan membayar sebarang tuntutan yang berkaitan dengan sebarang syarat sedia ada yang dimiliki oleh orang itu, walaupun ia tidak cukup penting untuk menyebabkan permohonan ditolak.
Jika dan apabila orang itu mempunyai tuntutan, syarikat insurans kesihatan jangka pendek kemudiannya akan meminta rekod perubatan orang itu untuk menentukan sama ada tuntutan itu mempunyai kaitan dengan keadaan sedia ada. Jika ya, tuntutan akan ditolak.
Jika rekod perubatan menunjukkan bahawa orang itu sepatutnya telah menandai “ya” kepada salah satu soalan kesihatan pada permohonan itu—tetapi tersilap menandakan “tidak” sebaliknya—penanggung insurans boleh membatalkan perlindungan sama sekali.
Cara Mengelakkan Pengunderaitan Selepas Tuntutan
Masalah dengan pengunderaitan selepas tuntutan ialah cara ia boleh mengakibatkan permaidani ditarik keluar dari bawah seseorang yang percaya bahawa mereka mempunyai perlindungan kukuh yang berkuat kuasa. Mereka mengambil langkah untuk mendapatkan insurans, dan kemudian, apabila mereka amat memerlukannya, mereka mungkin mendapati bahawa tuntutan mereka ditolak—atau perlindungan mereka dibatalkan sama sekali—akibat daripada perkara yang ditemui oleh syarikat insurans semasa proses pengunderaitan selepas tuntutan.
Bagi orang yang tidak layak untuk subsidi premium, pelan kesihatan jangka pendek adalah lebih murah daripada pelan yang mematuhi ACA. (Perhatikan bahawa dengan adanya Pelan Penyelamat Amerika, lebih ramai orang layak mendapat subsidi premium.) Tetapi sebagai tambahan kepada faedah yang kurang mantap yang disediakan oleh pelan jangka pendek, pengunderaitan selepas tuntutan jelas merupakan kelemahan yang serius.
Memandangkan pemohon tidak sentiasa mengetahui cara ia berfungsi, mereka mungkin menganggap mereka mempunyai perlindungan yang mencukupi dan melupakan pendaftaran dalam pelan yang sebenarnya akan meliputi keadaan sedia ada mereka (dan syarat seterusnya yang mungkin berkaitan dengan keadaan terdahulu), hanya mencari keluar apabila sudah terlambat bahawa mereka sebenarnya tidak mempunyai perlindungan yang mereka perlukan.
Cara terbaik untuk mengelakkan pengunderaitan selepas tuntutan ialah memastikan bahawa jika anda membeli insurans kesihatan anda sendiri, ia adalah pelan yang mematuhi BPR. Ini boleh menjadi pelan yang dibeli di bursa di negeri anda, atau pelan perubatan utama individu yang dibeli terus daripada syarikat insurans. Disebabkan oleh BPR, polisi ini tidak lagi menggunakan pengunderaitan perubatan sama sekali—pasca tuntutan atau pada masa permohonan.
Di bawah peraturan yang dimuktamadkan oleh pentadbiran Trump pada 2018, pelan kesihatan jangka pendek dibenarkan mempunyai tempoh sehingga 364 hari dan boleh diperbaharui untuk tempoh keseluruhan sehingga tiga tahun. Tetapi kira-kira separuh negeri mempunyai peraturan yang lebih ketat, dan banyak syarikat insurans yang menawarkan pelan jangka pendek telah memilih untuk mengehadkan lagi tempoh pelan yang tersedia. Ketersediaan pelan berbeza-beza dari satu kawasan ke kawasan lain.
Di kawasan di mana anda boleh mendapatkan pelan kesihatan jangka pendek yang berlangsung selama hampir setahun dan boleh diperbaharui sehingga tiga tahun, adalah mudah untuk melihat bagaimana orang mungkin mengelirukan pelan jangka pendek yang tersedia dengan pelan yang mematuhi ACA—terutamanya sekarang bahawa tiada lagi penalti persekutuan kerana bergantung pada insurans kesihatan jangka pendek. Pelan jangka pendek tidak dianggap sebagai perlindungan penting minimum, jadi orang yang bergantung padanya antara 2014 dan 2018 tertakluk kepada penalti mandat individu.
Tetapi sebagai peraturan am, jika permohonan itu bertanya kepada anda soalan tentang sejarah kesihatan anda (selain daripada penggunaan tembakau), pelan itu tidak mematuhi BPR. Jika anda mendaftar di dalamnya, maklum bahawa jika anda mempunyai tuntutan semasa anda dilindungi di bawah pelan tersebut, syarikat insurans mempunyai hak mereka untuk menyemak semula sejarah perubatan anda dengan sikat bergigi halus, mencari alasan untuk menafikan tuntutan itu.
