Apakah Pengekodan dalam Pengebilan Perubatan?

Pengekodan ialah pengebilan perubatan palsu di mana bil yang dihantar untuk perkhidmatan kesihatan adalah lebih mahal daripada yang sepatutnya berdasarkan perkhidmatan yang dilakukan. Bil yang dikemas kini boleh dihantar kepada mana-mana pembayar—sama ada syarikat insurans kesihatan swasta, Medicaid, Medicare atau pesakit.

Walaupun ia bukan perkara biasa, pengekodan boleh berlaku apabila anda menerima perkhidmatan diagnostik, prosedur perubatan atau melawat pembekal penjagaan kesihatan anda. Akibat pengekodan adalah peningkatan kos penjagaan kesihatan untuk semua orang kerana pembayar kerajaan dan swasta mengagihkan kos penjagaan kesihatan kepada semua orang.

Kod Pengebilan

Setiap ujian diagnostik, lawatan pejabat atau prosedur perubatan yang dilakukan oleh penyedia penjagaan kesihatan mempunyai kod Terminologi Prosedur Semasa (CPT) yang sepadan yang ditetapkan oleh Persatuan Perubatan Amerika (AMA).

Apabila hospital anda menghantar bil kepada pembayar anda, kod CPT itu sepadan dengan prosedur, dan prosedur serta perkhidmatan yang berbeza mempunyai kos yang lebih tinggi atau lebih rendah. Walaupun kod itu tidak diterjemahkan secara langsung kepada pembayaran, bayaran hospital harus tepat asalkan bil mengandungi kod yang betul.

Bagaimana Pengekodan Berlaku

Apabila hospital membuat upcode, ini bermakna bahawa pengebil memberikan kod untuk perkhidmatan atau prosedur yang lebih mahal daripada yang telah dilakukan.

Sebagai contoh, X-ray ringkas boleh dibilkan sebagai X-ray yang lebih kompleks, termasuk lebih banyak paparan daripada yang sebenarnya dilakukan. Sedasi mungkin dibilkan sebagai anestesia yang lebih kompleks, atau prosedur yang dilakukan oleh pembantu atau jururawat boleh dibilkan seolah-olah ia dilakukan oleh doktor.

Mengapa Pengekodan Berlaku

Pengekodan adalah haram, tetapi terdapat hospital dan penyedia penjagaan kesihatan yang telah ditangkap melakukannya. Pentadbir yang menjalankan sistem penjagaan kesihatan boleh mendapat manfaat secara profesional apabila keuntungan mereka mengagumkan, dan pengekodan adalah satu cara untuk melakukannya dengan menipu sistem.

Sesetengah amalan perubatan secara menipu mengekod, mengaut ratusan ribu, malah berjuta-juta dolar. Kadangkala, doktor, jururawat dan penyedia amalan lanjutan yang bekerja tidak menyedari bahawa perkhidmatan mereka sendiri sedang dikemas kini jika majikan yang berniat jahat merahsiakan pengebilan.

Kos Pengekodan Wang Pengguna

Kesan pengekodan yang paling ketara ialah peningkatan kos kepada pembayar kesihatan—yang mereka salurkan kepada pengguna.

Apabila pembayar kerajaan akhirnya membayar dolar yang berlebihan untuk penjagaan kesihatan, ini ditunjukkan dalam cukai dan dalam belanjawan kerajaan. Apabila syarikat insurans kesihatan membayar lebih, mereka meningkatkan kos premium penjagaan kesihatan kepada pengguna sebagai cara untuk mengimbangi kerugian kewangan.

Perkara yang Perlu Dilakukan Jika Anda Mengesyaki Pengekodan

Jika anda bimbang bahawa hospital tempat anda menerima rawatan perubatan anda bersalah dalam pengekodan, terdapat beberapa langkah yang boleh anda ambil untuk memastikan pembayar anda tidak dibilkan secara penipuan. Anda boleh mulakan dengan menyemak Anggaran Faedah (EOB) anda untuk melihat perkhidmatan yang dibilkan oleh pembayar kesihatan anda dan jika ia sepadan dengan perkhidmatan yang anda ingat terima.

Jika anda berpendapat terdapat masalah dengan bil anda, anda boleh mengambil tindakan:

• Mula-mula, hubungi pembekal anda dan tanya mengenainya. Mereka boleh sama ada menerangkan kepada anda mengapa ia betul, mereka mungkin menawarkan untuk membetulkannya, atau mereka mungkin sama terganggu oleh percanggahan seperti anda.
• Perlu diingat bahawa pembekal penjagaan kesihatan anda tidak bertanggungjawab untuk mengebilkan anda untuk perkhidmatan yang anda dirujuk—jika makmal atau kemudahan diagnostik mengebil anda untuk perkhidmatan yang tidak sama dengan perkhidmatan yang anda terima, pastikan anda membenarkan pembekal penjagaan kesihatan anda tahu, kerana dia mungkin berhenti merujuk kepada kemudahan itu.
• Pertimbangkan untuk menghubungi kemudahan diagnostik atau makmal tempat anda membuat ujian untuk melihat sama ada terdapat penjelasan yang munasabah untuk bil anda.
• Jika EOB anda kelihatan sangat serong dan anda percaya penipuan sedang bermain, maklumkan kepada pembayar penjagaan kesihatan anda tentang kebimbangan anda.

Malangnya, hospital, penyedia penjagaan kesihatan dan kemudahan diagnostik telah ditangkap pengekodan. Ini boleh mengakibatkan pemecatan pentadbir atau penjara. Walau bagaimanapun, selalunya, mereka yang paling mahir dalam jenis aktiviti haram ini dapat berselindung di sebalik kerosakan sistemik atau birokrasi untuk mengelak daripada dipersalahkan atas masalah tersebut.