Dadah generasi baru telah mengubah peraturan tentang pematuhan
Pematuhan dadah kekal sebagai komponen utama untuk berjaya merawat HIV. Tidak seperti ubat-ubatan kronik yang digunakan untuk merawat penyakit seperti penyakit jantung atau diabetes—yang mungkin memerlukan sekurang-kurangnya 70% pematuhan untuk mencapai matlamat yang diingini—terapi antiretroviral telah lama memerlukan pematuhan yang hampir sempurna untuk mengekalkan penindasan virus, mencegah perkembangan penyakit dan mengelakkan pembangunan rintangan dadah.
:max_bytes(150000):strip_icc()/antiretroviral-truvada-569fdee85f9b58eba4ad8db5.jpg)
Dengan keluaran ubat antiretroviral suntikan sekali sebulan Cabenuva (cabotegravir + rilpivirine) pada tahun 2021, tanggapan pematuhan telah beralih ke telinganya.
Memandangkan di sana kita kini mempunyai generasi ubat antiretroviral yang lebih berkesan dan teguh, ramai yang mempersoalkan sama ada peraturan pematuhan lama masih terpakai.
Mantra Kepatuhan 95%.
Garis panduan rawatan HIV secara tradisinya telah menetapkan bahawa orang perlu mengekalkan lebih daripada 95% pematuhan untuk mengekalkan beban virus yang tidak dapat dikesan. Untuk rejimen ubat pil tunggal harian, yang diterjemahkan secara kasar kepada 14 dos terlepas tidak berturut-turut sepanjang setahun.
Walau bagaimanapun, ada yang mula berhujah bahawa “95% mantera” adalah berdasarkan data yang dikumpul pada akhir 1990-an, apabila rejimen ubat lebih kompleks dan ubat mempunyai separuh hayat yang jauh lebih pendek.
Walaupun terdapat segelintir orang yang betul-betul mengisytiharkan bahawa 85% atau 90% adalah piawaian pematuhan “baharu”, terdapat bukti bahawa ambang pematuhan hari ini tidaklah sekecil 10 tahun lalu.
Hujah Menentang
Di satu sisi hujah, terdapat mereka yang percaya bahawa, daripada menurunkan ambang, tumpuan harus diletakkan pada mengukuhkan pematuhan optimum.
Terdapat bukti untuk menyokong hujah ini, terutamanya dalam bentuk kontinum penjagaan HIV, model kesihatan awam yang menjejaki bilangan rakyat Amerika dengan HIV daripada diagnosis kepada mencapai dan mengekalkan penindasan virus.
Pada 2018, kontinum penjagaan HIV menunjukkan bahawa hanya sekitar 60% rakyat Amerika yang menggunakan terapi antiretroviral dapat mencapai viral load yang tidak dapat dikesan.
Pematuhan suboptimum telah lama diketahui memainkan peranan penting dalam hal ini. Walaupun pematuhan pada mulanya baik, penyelidikan mencadangkan bahawa pematuhan secara tradisinya akan tergelincir satu hingga tiga bulan selepas permulaan rawatan.“Menurunkan ambang hanya boleh membenarkan kadar pematuhan tergelincir lebih jauh.
Hujah Untuk
Sebaliknya, badan bukti telah menunjukkan bahawa ubat generasi baru, seperti perencat integrase, jauh lebih “memaafkan”, bermakna mereka dapat mengekalkan kepekatan dadah dalam aliran darah walaupun dos terlepas.
Perencat protease seperti Prezista (darunavir) juga mendapat manfaat daripada penambah farmakokinetik yang lebih baharu (“ubat penggalak”) seperti Tybost (cobicistat) yang mengekalkan kepekatan darah jauh melebihi separuh hayat tradisional ubat.
Ini tidak seperti kebanyakan antiretroviral pada masa lalu, beberapa daripadanya memerlukan dos setiap lapan jam untuk mengelakkan ubat daripada tergelincir di bawah tahap terapeutik.
Menimbang Bukti
Secara umumnya, kesan pematuhan terhadap penindasan virus nampaknya lebih besar dengan ubat antiretroviral generasi lama berbanding dengan ubat generasi baru. Walaupun begitu, terapi antiretroviral gabungan moden selalunya melibatkan ubat-ubatan dari kedua-dua generasi, menjadikan penilaian ambang semakin sukar untuk dipastikan.
Perencat Protease
Perencat protease (PI) adalah contoh utama ini. Di satu pihak, meta-analisis yang diterbitkan dalam Kajian AIDS mencadangkan bahawa PI yang dirangsang generasi baru seperti Prezista mungkin, sebenarnya, hanya memerlukan 81% pematuhan untuk mencapai penindasan virus.“”
Sebaliknya, PI yang lebih lama dirangsang seperti Kaletra (lopinavir + ritonavir) telah terbukti kurang berkesan apabila pematuhan menurun di bawah 95%.
Malah, hanya sekitar 53% orang yang menggunakan terapi berasaskan Kaletra dapat mencapai viral load yang tidak dapat dikesan apabila pematuhan jatuh di bawah ambang 95%.““
NRTI dan NNRTI
Penyelidikan kurang jelas tentang kesan pematuhan pada kelas antiretroviral lain, termasuk perencat transkripase terbalik nukleosida generasi awal (NRTI) dan perencat transkripase terbalik nukleosida (NNRTIs).
Walaupun beberapa kajian telah mencadangkan bahawa NNRTI yang lebih tua seperti Sustiva (efavirenz) mungkin memerlukan hanya 80% hingga 90% pematuhan apabila digunakan dengan PI yang dirangsang, yang lain berpendapat bahawa tahap pematuhan yang tinggi masih diperlukan untuk mencegah perkembangan pramatang rintangan dadah dan silang- rintangan.
Bagi NRTI dan NNRTI yang lebih lama, potensi daripada rintangan silang adalah penting. Pematuhan yang lemah terhadap ubat-ubatan seperti Viramune (nevirapine) telah diketahui mencetuskan permulaan rintangan yang cepat terhadap ubat itu sendiri dan juga ubat lain dalam kelasnya, mengurangkan pilihan rawatan masa depan seseorang.
Kajian CPCRA FIRST menyokong penemuan ini, melaporkan bahawa kadar rintangan dadah di kalangan pengguna NRTI yang lebih tua seperti AZT (zidovudine) meningkat seiring dengan penurunan dalam pematuhan dadah.
Inhibitor Integrasi
Berbanding dengan ubat generasi awal seperti Viramune dan AZT, perencat integrase generasi baru nampaknya tidak mempunyai kebimbangan yang sama. Atas sebab inilah perencat integrase adalah antara ejen pilihan hari ini untuk terapi lini pertama di Amerika Syarikat dan di luar negara.
Malah, menurut penyelidikan CDC yang diterbitkan pada 2019, 90% orang yang menggunakan rejimen berasaskan perencat integrase dapat mencapai viral load yang tidak dapat dikesan dengan hanya 73% pematuhan.
Berdasarkan penggunaan semasa ubat HIV di Amerika Syarikat, kedua-dua yang lama dan baru, laporan CDC menunjukkan tiada perbezaan dalam kadar penindasan virus di kalangan orang yang mempunyai pematuhan 80% hingga 90% berbanding mereka yang lebih mematuhi 90%.““
Terdapat sedikit keraguan bahawa ubat antiretroviral generasi baru lebih mudah digunakan dan menawarkan “pengampunan” yang lebih besar sekiranya anda terlepas dos sekali-sekala. Walaupun begitu, ia tidak semestinya mengubah peraturan tentang pematuhan.
Pada akhirnya, terapi antiretroviral adalah berdasarkan gabungan ubat-ubatan, masing-masing dengan separuh hayat dan mekanisme tindakan yang berbeza. Berkenaan dengan pematuhan, sesetengah mungkin mempunyai margin ralat yang lebih kecil daripada yang lain. Dari sudut pandangan praktikal, adalah tidak produktif untuk menukar tiang gol pematuhan untuk setiap rejimen rawatan.
Sebaliknya, tumpuan harus diletakkan untuk menjadikan kepatuhan sebagai sebahagian daripada rutin harian anda supaya ia menjadi tabiat seperti menggosok gigi. Jika pematuhan adalah masalah, jujurlah dan beritahu pembekal penjagaan kesihatan anda.
Dengan bekerjasama, anda boleh mengenal pasti halangan anda kepada pematuhan, sama ada ia adalah jadual kerja, kesan sampingan rawatan, isu emosi, stigma, penyalahgunaan bahan atau mudah lupa. Dengan mengatasi masalah ini, anda boleh menjalani kehidupan yang lebih lama, lebih sihat malah mengurangkan risiko penularan virus kepada orang lain.