Bilakah Stent Perlu Digunakan dalam Penyakit Arteri Koronari?

Penggunaan rutin stent pada pesakit dengan penyakit arteri koronari (CAD) yang stabil telah dicabar dengan kuat dalam percubaan COURAGE, pertama kali dilaporkan pada tahun 2007. Dalam percubaan ini, pesakit dengan CAD yang stabil secara rawak untuk menerima terapi perubatan optimum sahaja atau terapi perubatan optimum bersama-sama dengan stent. Kajian menunjukkan tiada perbezaan dalam hasil antara kedua-dua kumpulan selepas 4.6 tahun.

Penentangan terhadap Keputusan Percubaan KEBERANIAN

Keputusan percubaan COURAGE sepatutnya membuat semua pakar kardiologi menilai semula apabila mereka menggunakan stent dan di mana pesakit. Tetapi ramai pakar kardiologi tidak mengubah amalan mereka mengenai stent. Rasional mereka ialah ramai yang percaya bahawa membuka sekatan dengan stent semestinya lebih berkesan daripada terapi perubatan dalam mencegah serangan jantung dan kematian. Oleh itu, keputusan dari KEBERANIAN pasti salah. Mereka percaya kemungkinan susulan jangka panjang akan mendedahkan kebenaran.

Tetapi pada November 2015, keputusan akhir jangka panjang COURAGE telah diterbitkan. Selepas hampir 12 tahun susulan, stent masih tidak memberikan manfaat berbanding terapi perubatan yang optimum.

Butiran Percubaan COURAGE

Dalam percubaan COURAGE, 2,287 pesakit dengan CAD stabil (CAD “stabil” bermakna sindrom koronari akut tidak berlaku) secara rawak untuk menerima sama ada terapi ubat optimum sahaja atau terapi ubat optimum bersama-sama dengan stent. Insiden serangan jantung dan kematian berikutnya telah dijadualkan.

Tiada perbezaan dalam hasil antara kumpulan. Walau bagaimanapun, pesakit yang menerima stent mempunyai kawalan yang lebih baik terhadap simptom angina mereka berbanding pesakit yang menjalani terapi ubat sahaja, tetapi risiko serangan jantung dan kematian mereka tidak bertambah baik.

Analisis susulan 2015 melihat perbezaan kematian jangka panjang antara kedua-dua kumpulan. Selepas purata 11.9 tahun, tidak terdapat perbezaan yang ketara. Dua puluh lima peratus pesakit yang menerima stent telah meninggal dunia, berbanding 24 peratus pesakit yang dirawat dengan terapi perubatan sahaja.

Penyiasat melihat banyak subkumpulan pesakit untuk melihat sama ada beberapa subset mungkin lebih baik dengan stent. Mereka mendapati tiada yang melakukannya.

Bilakah Stent Perlu Digunakan?

Kini nampak jelas bahawa stent tidak boleh digunakan sebagai terapi lini pertama dalam CAD yang stabil untuk mencegah serangan jantung kerana stent tidak lebih berkesan untuk mencegah serangan jantung dalam keadaan ini daripada terapi perubatan yang optimum. Malah, terdapat persoalan sebenar tentang berapa banyak stent berguna sama sekali untuk merawat angina stabil.

Stent harus digunakan, dalam CAD yang stabil, hanya apabila angina yang ketara masih berlaku walaupun terapi perubatan yang optimum.

Bagaimanakah Keputusan KEBERANIAN Dapat Diterangkan?

Keputusan percubaan COURAGE adalah serasi dengan pemikiran baharu tentang CAD dan cara serangan jantung berlaku. Serangan jantung bukan disebabkan oleh plak yang stabil yang secara beransur-ansur tumbuh untuk menyekat arteri. Sebaliknya, ia disebabkan oleh plak yang pecah sebahagiannya, sehingga menyebabkan pembentukan bekuan darah secara tiba-tiba di dalam arteri, yang kemudiannya tiba-tiba menyekat arteri. Pecah dan pembekuan berkemungkinan sama berlaku pada plak yang menyekat hanya 10 peratus daripada arteri seperti pada plak yang menyekat 80 peratus.

Stenting plak “ketara” akan membantu melegakan sebarang angina yang disebabkan oleh penyumbatan itu sendiri. Tetapi, nampaknya, ia tidak akan mengurangkan risiko serangan jantung akut-terutamanya kerana kebanyakan serangan jantung ini dikaitkan dengan plak yang secara tradisinya dipanggil oleh pakar kardiologi sebagai “tidak penting.”

Mencegah pecah akut plak, dan dengan itu menghalang serangan jantung, kelihatan lebih dan lebih seperti masalah perubatan dan bukannya “masalah paip.” Ia paling baik dirawat dengan ubat-ubatan dan perubahan gaya hidup. “Menstabilkan” plak arteri koronari (menjadikannya kurang berkemungkinan pecah) memerlukan kawalan agresif terhadap kolesterol, tekanan darah dan keradangan. Ia juga memerlukan senaman yang kerap dan mengurangkan kemungkinan pembekuan. Terapi ubat agresif akan termasuk aspirin, statin, penyekat beta dan ubat tekanan darah (apabila perlu).

Jika anda mempunyai CAD yang stabil—sama ada stent diperlukan atau tidak untuk merawat angina anda—untuk benar-benar mencegah serangan jantung, anda perlu menggunakan terapi perubatan yang agresif ini. Anda harus pastikan untuk berbincang dengan pakar kardiologi anda tentang apa yang akan membentuk terapi perubatan yang optimum dalam kes anda.