Margin Positif Selepas Pembedahan untuk Kanser Prostat

Lokasi anatomi kelenjar prostat, terletak dalam milimeter pundi kencing dan rektum, bermakna pakar urologi tidak dapat memotong margin yang luas di sekeliling kelenjar. Menghiris ke dalam pundi kencing atau rektum bukanlah pilihan. Malangnya, jika kanser pesakit tumbuh melalui kapsul, dan bukannya memotong sekitar kanser, pakar bedah akan dipaksa untuk memotong kanser semasa percubaan untuk membuang kelenjar. Apabila ini berlaku, ia dipanggil “margin positif.”

Meninggalkan kanser pastinya merupakan kegagalan yang menyedihkan. Lagipun, jika kanser tidak dapat dikeluarkan sepenuhnya, mengapa perlu melakukan pembedahan? Realitinya ialah, sebelum pembedahan, sentiasa ada ketidakpastian tentang tahap kanser. Semasa pembedahan, penyakit mikroskopik yang berada di luar prostat tidak dapat dilihat dengan mata kasar. Ingat, seni pembedahan pembuangan prostat telah dibangunkan pada era sebelumnya, apabila semua kanser dianggap sebagai mengancam nyawa dan pembedahan adalah satu-satunya pilihan yang ada. Pada masa itu, teknologi sinaran jelas lebih rendah. Kadar penyembuhan jauh lebih rendah dengan radiasi, dan kesan sampingan toksik lebih teruk.

Pengimejan moden dengan MRI multiparametrik 3T yang dilakukan sebelum pembedahan, walaupun tidak sempurna, mempunyai potensi untuk meningkatkan perancangan pembedahan. Malangnya, hanya minoriti daripada 70,000 lelaki yang menjalani pembedahan setiap tahun mendapat manfaat dengan melakukan imbasan untuk perancangan pembedahan sebelum melakukan pembedahan. Semoga dasar ini akan berubah.

Disebabkan oleh keadaan anatomi yang digariskan di atas, kanser, secara purata, tertinggal di dalam badan pesakit di mana-mana dari 10% hingga 50% daripada masa. Margin positif mungkin mula-mula mendapat perhatian pesakit beberapa hari selepas pembedahan. Selepas penyingkiran, prostat dianalisis di makmal oleh pakar perubatan khusus yang dipanggil ahli patologi. Prostat disediakan untuk penilaian mikroskopik terlebih dahulu dengan menjatuhkannya ke dalam botol dakwat supaya seluruh lapisan luar kelenjar tertutup. Kemudian kelenjar itu dihiris secara mendatar ke kawasan nipis, dengan perhatian khusus diberikan kepada kawasan kelenjar di mana kanser berada. Jika tumor diperhatikan “tertusuk” pada kawasan berdakwat, ini bermakna pisau bedah pakar bedah memotong tumor semasa pembedahan, meninggalkan tumor di dalam badan pesakit.

Kehadiran margin positif boleh menjadi lebih atau kurang serius bergantung pada skor Gleason dan tahap margin. Data terkini dari Perancis mencadangkan bahawa risiko kanser berulang pada masa hadapan pada lelaki yang menjalani prostatektomi dengan margin positif bergantung pada tahap margin, dengan pengulangan antara kira-kira 12% untuk margin kurang daripada 3 mm hingga 54% untuk margin yang lebih besar daripada 3 mm. . Walau bagaimanapun, apabila skor Gleason lebih tinggi, atau jika margin positif adalah luas, risiko berulang pada masa hadapan mungkin menghampiri 100%.

Rawatan Lanjut Apabila Margin Positif

Memutuskan rawatan lanjut selepas pembedahan apabila margin positif boleh menjadi mencabar. Satu pilihan adalah dengan hanya memerhati keadaan sambil memantau tahap PSA dengan teliti. Pendekatan ini lebih menarik apabila skor Gleason lebih rendah dan margin positif yang kurang meluas hadir. Lelaki yang masih dalam pengampunan boleh mengelakkan kesan sampingan yang berkaitan dengan rawatan daripada radiasi sama sekali. Dalam era teknologi yang semakin pesat ini, lelaki yang menjalani rawatan tertangguh selama bertahun-tahun PSA yang semakin meningkat mungkin juga “datuk” ke era terapi yang lebih baik yang kurang toksik dan lebih berkesan.

Bagi lelaki yang membuat keputusan untuk meneruskan pemerhatian, pemantauan PSA harus dilakukan dengan teknologi ultrasensitif. Kemudian, jika PSA meningkat, rawatan boleh dimulakan pada peringkat awal, apabila PSA masih kurang daripada 0.1. Kadar penyembuhan adalah terbaik apabila rawatan dimulakan pada tahap PSA yang lebih rendah.

Apabila margin pembedahan adalah positif, beberapa kajian menunjukkan bahawa sinaran segera ke fossa prostat akan menurunkan kadar kambuh dan mungkin meningkatkan sedikit kadar survival 10 tahun. Walau bagaimanapun, oleh kerana hanya 50% lelaki akan berulang, menunggu bukti peningkatan PSA sebelum memulakan radiasi mungkin merupakan alternatif yang munasabah. Secara amnya, proses pemantauan terdiri daripada pemeriksaan PSA setiap 3 bulan. Sinaran dimulakan jika PSA meningkat melebihi 0.1 atau 0.2.

Radiasi adalah rawatan yang paling biasa untuk pengurusan relaps tempatan selepas pembedahan. Walaupun sinaran selalunya berkesan, kemungkinan metastasis mikroskopik di luar fossa prostat di kawasan lain badan perlu dipertimbangkan. Sinaran ke fossa sahaja tidak akan menjadi kuratif jika penyakit itu telah merebak. Malangnya, penentuan muktamad tentang kehadiran atau ketiadaan metastasis mikroskopik tidak dapat dipastikan. Tiada teknologi semasa secara konsisten mengesan penyakit mikroskopik dengan ketepatan 100%.

Profesional yang berpengalaman telah belajar melalui pengalaman bahawa metastasis mikroskopik lebih berkemungkinan hadir apabila skor Gleason tinggi dan apabila margin pembedahan positif lebih meluas. Dalam situasi ini, medan sinaran mungkin perlu diperluaskan untuk menutupi nodus limfa. Terapi hormon dengan Lupron juga biasanya disyorkan.

Berbilang Margin Positif

Memantau kanser prostat tanpa rawatan segera adalah tidak sesuai untuk lelaki yang mempunyai pelbagai margin positif. Margin berbilang biasanya bermakna kanser asal adalah besar dan gred tinggi. Program pemantauan dalam situasi ini tidak sesuai kerana kanser agresif hampir selalu berulang pada satu ketika. Menangguhkan rawatan hanya membolehkan lebih banyak masa untuk kanser berkembang dan merebak.

Lelaki dengan pelbagai margin positif selepas pembedahan harus diuruskan dengan pendekatan rawatan pelbagai mod yang merangkumi radiasi, terapi hormon, dan mungkin juga kemoterapi. Pada asasnya, sudah tiba masanya untuk melakukan usaha terakhir yang agresif untuk menyembuhkan penyakit ini. Terdapat variasi yang besar di kalangan pakar tentang protokol yang tepat untuk disyorkan. Walau bagaimanapun, secara amnya, program rawatan cenderung meniru cara penyakit berisiko tinggi yang baru didiagnosis diuruskan (lihat di bawah). Program penyiasatan juga sedang mengkaji penambahan agen hormon yang lebih berkuasa, seperti Xtandi atau Zytiga, atau penambahan empat hingga enam kitaran kemoterapi dengan Taxotere untuk melihat sama ada kadar penyembuhan boleh dipertingkatkan lagi.

Adalah idea yang baik untuk menunggu beberapa bulan selepas pembedahan sebelum memulakan rawatan. Ini memberikan sedikit masa penyembuhan, dan diharapkan akan membolehkan pemulihan kawalan kencing sebelum memulakan rawatan. Kelewatan lebih lanjut, dengan harapan bahawa fungsi ereksi akan disambung semula-suatu proses yang mungkin memerlukan sehingga dua tahun-biasanya tidak berhemat. Dengan mengandaikan tiada komplikasi yang tidak dijangka, terapi hormon dengan Lupron dan Casodex dimulakan dan diteruskan selama 12-18 bulan. (Terapi hormon dikaitkan dengan beberapa kesan sampingan yang berpotensi, beberapa daripadanya boleh dikurangkan dengan ubat-ubatan, diet, dan senaman.) Perundingan dengan ahli terapi sinaran yang berpengalaman, yang mempunyai pengalaman dalam merawat nodus limfa pelvis, juga harus diperolehi.

Nasihat biasa untuk lelaki yang mempunyai pelbagai margin positif adalah untuk memulakan terapi sinaran yang ditujukan pada fossa prostat dan nodus limfa pelvis. Nodus pelvis adalah titik lompat pertama untuk kanser jika ia akan merebak. Sinaran bermula kira-kira 60 hari selepas permulaan Lupron dan Casodex.

Selepas terapi radiasi dan hormon selesai, pengawasan berterusan adalah perlu. Tahap testosteron dan PSA dipantau setiap tiga bulan selama dua tahun, kemudian setiap enam bulan untuk tiga tahun akan datang. Pemantauan testosteron boleh berhenti apabila tahap normal kembali. Semua lelaki yang telah mengalami radiasi, malah mereka yang telah sembuh, akan memerlukan pemantauan tahunan sepanjang hayat kerana risiko tumor sekunder yang disebabkan oleh radiasi pada pundi kencing atau rektum. Walaupun jenis tumor ini jarang berlaku, pengesanan awal membawa kepada terapi yang kurang toksik dan lebih berkesan.