Cara Memilih Pelan Insurans Kesihatan Terbaik untuk Anda

Memilih—dan menggunakan—insurans kesihatan boleh membingungkan. Sama ada anda sudah diinsuranskan atau anda berada dalam pasaran untuk perlindungan penjagaan kesihatan, anda mungkin bergelut untuk memahami syarat pelan anda atau yang anda pertimbangkan.

Apakah syarat, prosedur dan ujian perubatan yang dilindungi? Apakah butiran kewangan? Apakah pilihan mengenai pilihan doktor?

Anda tidak bersendirian. Butiran pelan insurans kesihatan mungkin kelihatan tidak perlu rumit, tetapi penting untuk memahaminya, terutamanya sebelum anda memilih satu. Dengan cara ini, sekiranya berlaku penyakit atau kecemasan secara tiba-tiba, anda tidak akan mendapati diri anda cuba menterjemahkan butiran perlindungan anda pada masa yang sudah cukup sukar.

Sumber Maklumat Insurans Kesihatan

Menurut laporan 2020 oleh Biro Banci Amerika Syarikat, 92% rakyat Amerika mempunyai insurans kesihatan pada 2019. Lebih separuh mendapat insurans mereka daripada majikan. Kira-kira satu pertiga daripada penduduk AS mempunyai perlindungan di bawah Medicaid atau Medicare.

Kira-kira 6% mempunyai perlindungan yang dibeli daripada pasaran insurans kesihatan (pertukaran) atau pelan luar pertukaran (perlindungan perubatan utama yang dibeli terus daripada syarikat insurans yang mematuhi Akta Penjagaan Mampu Milik).

Tidak kira bagaimana anda mendapatkan perlindungan anda, terdapat sumber untuk membantu anda memilih pelan terbaik untuk anda dan keluarga anda, melengkapkan proses pendaftaran dan menggunakan insurans kesihatan anda apabila anda memerlukannya.

Jika anda mempunyai insurans kesihatan melalui kerja, hubungi bahagian sumber manusia di syarikat anda. Jangan malu untuk bertanya seberapa banyak soalan yang perlu: Tugas jabatan ini untuk membantu anda memahami pilihan pelan kesihatan yang merupakan sebahagian daripada manfaat anda.

Jika anda bekerja untuk sebuah syarikat kecil yang tidak mempunyai pasukan sumber manusia, anda mempunyai beberapa sumber maklumat untuk dihubungi:

• Pembawa insurans kesihatan
• Broker yang membantu majikan anda memilih perlindungan (minta pengurus anda mengarahkan anda)
• Pertukaran insurans kesihatan perniagaan kecil negeri anda
• Syarikat gaji/manfaat pihak ketiga majikan anda, jika ada

Jika anda membeli-belah untuk insurans sendiri (kerana anda bekerja sendiri, contohnya), broker tersedia untuk membantu anda dalam talian, melalui telefon atau secara bersemuka tanpa sebarang bayaran. Mereka boleh membantu anda membandingkan rancangan dalam pertukaran dan luar pertukaran.

Jika anda tahu anda ingin mendaftar dalam pertukaran insurans kesihatan, terdapat pelayar dan kaunselor bertauliah tersedia untuk membantu anda.

Untuk Medicaid atau Program Insurans Kesihatan Kanak-Kanak (CHIP), agensi negeri anda boleh membantu anda memahami sama ada anda atau keluarga anda layak untuk sebarang faedah dan jenis manfaatnya, dan juga membantu anda mendaftar. Dalam kebanyakan kes, anda juga boleh mendaftar dalam Medicaid atau CHIP melalui pertukaran insurans kesihatan negeri anda.

Jika anda layak untuk Medicare, anda boleh menggunakan Program Bantuan Insurans Kesihatan Negeri anda sebagai sumber. Terdapat juga broker di seluruh negara yang membantu benefisiari mendaftar dalam pelan Medicare Advantage, pelan preskripsi Bahagian D dan perlindungan Medigap tambahan untuk Medicare Asal.

Menimbang Pilihan Anda

Dalam sesetengah kes, pilihan pelan insurans adalah terhad (jika majikan menawarkan hanya satu pilihan, contohnya). Tetapi kebanyakan orang mempunyai beberapa pilihan.

Majikan anda mungkin menawarkan pelbagai pelan dengan tahap perlindungan yang berbeza-beza dan premium bulanan. Jika anda membeli insurans kesihatan anda sendiri, anda boleh memilih daripada mana-mana pelan yang tersedia dalam pasaran individu di kawasan anda (di dalam atau di luar pertukaran, walaupun subsidi premium hanya tersedia di bursa, ambil perhatian bahawa subsidi premium untuk 2021 dan 2022 adalah lebih besar daripada biasa, disebabkan oleh Pelan Penyelamat Amerika yang telah digubal pada Mac 2021).

Jika anda layak untuk mendaftar dalam Medicare, anda akan mempunyai pilihan untuk memilih pelan Medicare Advantage—atau kekal dengan Medicare asal dan menambahnya dengan perlindungan preskripsi Medigap dan Bahagian D (terdapat beberapa daerah di mana pelan Medicare Advantage tidak tersedia.).

Untuk semua jenis perlindungan selain Medicaid/CHIP, tempoh pendaftaran terbuka tahunan dikenakan. Walau bagaimanapun, tempoh pendaftaran khas tersedia jika anda mengalami peristiwa kehidupan yang layak tertentu, seperti kehilangan perlindungan atau perkahwinan secara tidak sengaja.

Tidak ada satu saiz yang sesuai untuk semua dalam hal insurans kesihatan. Pelan yang terbaik untuk anda bergantung pada pelbagai faktor:

Adakah Anda Mempunyai Keadaan Sedia Ada?

Terima kasih kepada Akta Penjagaan Mampu, tiada penyedia insurans boleh menolak seseorang kerana mereka menghidap penyakit kronik atau masalah perubatan lain apabila mereka memohon perlindungan (amalan yang dipanggil pengunderaitan perubatan).

(Perhatikan bahawa pembaharuan BPR tidak terpakai kepada pelan Medigap, yang masih boleh ditaja jamin secara perubatan di bawah syarat tertentu. Ia juga tidak terpakai kepada pelan seperti insurans kesihatan jangka pendek dan polisi indemniti tetap, yang juga masih menggunakan pengunderaitan perubatan.)

Walau bagaimanapun, jika anda mempunyai keadaan sedia ada, anda perlu mempertimbangkan perkara yang anda perlukan daripada insurans anda untuk menguruskannya, memandangkan faedah, perbelanjaan yang perlu ditanggung sendiri, ubat preskripsi dilindungi dan rangkaian pembekal berbeza jauh dari satu merancang kepada yang lain.

Adakah Anda Mengambil Sebarang Ubat Preskripsi?

Pastikan anda menyemak formulari (senarai ubat) pelan kesihatan yang anda sedang pertimbangkan. Pelan kesihatan membahagikan ubat yang dilindungi ke dalam kategori, biasanya dilabelkan Tahap 1, Tahap 2, Tahap 3 dan Tahap 4 (kadangkala terdapat juga Tahap 5). Anda mungkin mendapati bahawa satu pelan melindungi ubat anda dalam peringkat kos yang lebih rendah daripada yang lain—atau sesetengah pelan tidak melindungi ubat anda sama sekali.

Dadah dalam Tahap 1 adalah yang paling murah, manakala ubat dalam Tahap 4 atau 5 kebanyakannya adalah ubat khusus. Dadah dalam Tahap 4 dan 5 biasanya dilindungi dengan insurans bersama (anda membayar peratusan kos) berbanding copay kadar rata.

Memandangkan harga pelekat yang tinggi pada ubat khusus, sesetengah orang akhirnya mencapai jumlah maksimum pelan mereka pada awal tahun jika mereka memerlukan ubat Tahap 4 atau 5 yang mahal. Sesetengah negeri, bagaimanapun, telah melaksanakan had ke atas kos pesakit untuk ubat khusus.

Jika anda mendaftar dalam atau telah dilindungi oleh Medicare, anda boleh menggunakan alat pencari pelan Medicare apabila anda mula-mula mendaftar dan setiap tahun semasa pendaftaran terbuka. Ia akan membenarkan anda memasukkan preskripsi anda dan membantu anda menentukan pelan preskripsi yang paling sesuai untuk anda.

Adakah Anda Mahukan Penjagaan Daripada Pembekal Tertentu?

Rangkaian pembekal berbeza dari satu pembawa ke pembawa yang lain, jadi bandingkan senarai penyedia untuk pelbagai rancangan yang anda sedang pertimbangkan. Jika pembekal anda tiada dalam rangkaian, anda masih boleh menggunakan pembekal tersebut tetapi dengan kos yang lebih tinggi, atau anda mungkin tidak mempunyai sebarang perlindungan di luar rangkaian.

Dalam sesetengah kes, anda perlu memutuskan sama ada mengekalkan penyedia semasa anda berbaloi untuk membayar premium insurans kesihatan yang lebih tinggi. Jika anda tidak mempunyai hubungan yang mantap dengan penyedia penjagaan kesihatan tertentu, anda mungkin mendapati bahawa memilih pelan dengan rangkaian yang sempit boleh menyebabkan premium yang lebih rendah.

Adakah Anda Menjangkakan Penjagaan Perubatan Mahal Tidak Lama Lagi?

Jika anda tahu anda atau ahli keluarga yang dilindungi akan menjalani pembedahan, sebagai contoh, atau anda merancang untuk melahirkan bayi, mungkin wajar untuk membayar premium yang lebih tinggi dalam perdagangan untuk pelan dengan had keluar yang lebih rendah. .

Anda mungkin mendapat nilai yang lebih baik daripada pelan dengan jumlah had keluar yang lebih rendah tanpa mengira jumlah pelan memerlukan anda membayar untuk perkhidmatan individu sebelum mencapai ambang tersebut.

Sebagai contoh, jika anda tahu anda akan memerlukan penggantian lutut, pelan dengan jumlah had keluar dari poket sebanyak $3,000 mungkin nilai yang lebih baik daripada pelan dengan had keluar dari poket $5,000. Walaupun pelan yang terakhir menawarkan bayaran bersama untuk lawatan pengamal, pelan terdahulu mengira lawatan penyedia penjagaan kesihatan anda ke arah yang boleh ditolak.

Akhirnya adalah lebih baik untuk membayar kos penuh lawatan pengamal anda jika anda tahu bahawa semua perbelanjaan penjagaan kesihatan anda untuk perkhidmatan dilindungi akan terhenti sebaik sahaja anda mencapai $3,000 untuk tahun tersebut.

Adakah Anda Banyak Melancong?

Anda mungkin ingin mempertimbangkan organisasi penyedia pilihan (PPO) dengan rangkaian yang luas dan liputan luar rangkaian yang kukuh. Ini akan menjadi lebih mahal daripada organisasi penyelenggaraan kesihatan rangkaian sempit (HMO), tetapi fleksibiliti yang ditawarkannya dari segi membenarkan anda menggunakan penyedia dalam berbilang kawasan mungkin berbaloi.

PPO cenderung tersedia secara meluas untuk orang yang mendapat perlindungan mereka daripada majikan, tetapi ia lebih jarang berlaku dalam pasaran individu/keluarga (di mana orang ramai membeli perlindungan mereka jika mereka tidak mempunyai akses kepada pelan majikan).

Banyak kawasan di negara ini tidak mempunyai pelan PPO atau POS yang tersedia, bermakna mereka yang mendaftar tidak akan mempunyai pilihan untuk memilih pelan dengan liputan di luar rangkaian.

Jika anda mendaftar dalam Medicare dan banyak melancong, Original Medicare (ditambah perlindungan tambahan) mungkin merupakan pilihan yang lebih baik daripada Medicare Advantage, kerana Medicare mempunyai rangkaian penyedia terhad yang cenderung disetempatkan.

Sejauh Mana Selesa Anda Dengan Risiko?

Adakah anda lebih suka berbelanja lebih pada premium setiap bulan sebagai pertukaran untuk perbelanjaan yang lebih rendah? Adakah mempunyai copay di pejabat penyedia penjagaan kesihatan—berbanding dengan membayar semua penjagaan sehingga anda memenuhi deduktibel anda—bernilai premium yang lebih tinggi? Adakah anda mempunyai wang dalam simpanan yang boleh digunakan untuk membayar kos penjagaan kesihatan anda jika anda memilih pelan dengan potongan yang lebih tinggi?

Ini adalah soalan yang tidak mempunyai jawapan yang betul atau salah, tetapi memahami perasaan anda tentangnya adalah bahagian penting dalam memilih pelan kesihatan yang akan memberikan anda nilai terbaik. Premium bulanan perlu dibayar tidak kira sama ada anda menggunakan penjagaan kesihatan bernilai satu juta dolar atau tidak sama sekali.

Tetapi di luar premium, jumlah yang anda akan bayar sepanjang tahun bergantung pada jenis perlindungan yang anda miliki dan jumlah penjagaan perubatan yang anda perlukan. Semua pelan bukan datuk meliputi beberapa jenis penjagaan pencegahan tanpa perkongsian kos—bermaksud tiada copay dan anda tidak perlu membayar deductible anda untuk perkhidmatan tersebut.

Tetapi di luar itu, perlindungan untuk jenis penjagaan lain boleh berbeza-beza dari satu pelan ke yang lain. Jika anda memilih pelan dengan premium terendah, maklum bahawa kos anda mungkin lebih tinggi jika dan apabila anda memerlukan rawatan perubatan.

Adakah Anda Mahukan Akaun Simpanan Kesihatan (HSA)?

Jika ya, anda perlu memastikan bahawa anda mendaftar dalam Pelan Kesihatan Boleh Potong Tinggi (HDHP) yang berkelayakan HSA. HDHP dikawal oleh IRS, dan adalah penting untuk memahami bahawa istilah ini bukan hanya merujuk kepada mana-mana pelan dengan potongan yang tinggi.

Pelan ini meliputi penjagaan pencegahan sebelum potongan, tetapi tidak ada yang lain. Pelan yang layak HSA mempunyai keperluan yang boleh ditolak minimum bersama-sama dengan had ke atas kos keluar dari poket maksimum.

Anda dan/atau majikan anda boleh membiayai HSA anda dan tiada peruntukan “gunakan atau hilangkannya”. Anda boleh menggunakan wang itu untuk membayar perbelanjaan perubatan dengan dolar sebelum cukai, tetapi anda juga boleh meninggalkan wang itu di HSA dan biarkan ia berkembang.

Ia akan bergulir dari satu tahun ke tahun seterusnya dan sentiasa boleh digunakan—bebas cukai—untuk membayar perbelanjaan perubatan yang layak, walaupun anda tidak lagi mempunyai pelan kesihatan yang berkelayakan HSA (anda perlu mempunyai perlindungan HDHP semasa untuk menyumbang kepada HSA, tetapi bukan untuk membuat pengeluaran).

Insurans kesihatan adalah penting, tetapi ia juga boleh mengecewakan dan rumit. Tidak kira sama ada anda mempunyai pelan yang dikendalikan kerajaan, perlindungan yang ditawarkan oleh majikan anda atau polisi yang anda beli untuk diri sendiri, pemahaman yang kukuh tentang cara insurans kesihatan berfungsi akan memberi manfaat kepada anda.

Lebih banyak anda tahu, lebih mudah untuk anda membandingkan pilihan pelan dan mengetahui bahawa anda mendapat nilai terbaik daripada perlindungan insurans kesihatan anda. Dan yakinlah bahawa bantuan sentiasa tersedia jika anda mempunyai soalan.