Apakah Pembekal Penjagaan Kesihatan?

Penyedia penjagaan kesihatan ialah orang atau syarikat yang menyediakan perkhidmatan penjagaan kesihatan kepada anda. Dengan kata lain, pembekal penjagaan kesihatan anda menjaga anda.

Istilah “penyedia penjagaan kesihatan” kadangkala tersilap digunakan untuk merujuk kepada pelan insurans kesihatan, tetapi insurans kesihatan berbeza daripada penjagaan kesihatan. Pelan insurans kesihatan anda akan membayar pembekal penjagaan kesihatan anda untuk perkhidmatan yang mereka berikan kepada anda, dengan mengandaikan perkhidmatan tersebut dilindungi dan anda telah memenuhi tanggungjawab perkongsian kos anda.

Penanggung insurans kesihatan atau pelan kesihatan adalah pembayar, manakala pembekal adalah entiti yang sebenarnya merawat keadaan perubatan anda.

Siapa Pembekal Penjagaan Kesihatan?

Pembekal penjagaan kesihatan yang mungkin paling anda kenali ialah doktor penjagaan primer (PCP) anda atau pakar yang anda jumpa apabila anda memerlukan rawatan perubatan khusus tertentu. Tetapi terdapat semua jenis penyedia penjagaan kesihatan yang berbeza. Sebarang jenis perkhidmatan penjagaan kesihatan yang mungkin anda perlukan disediakan oleh beberapa jenis penyedia penjagaan kesihatan.

Berikut ialah beberapa contoh penyedia penjagaan kesihatan bukan doktor:

• Ahli terapi fizikal yang membantu anda pulih daripada kecederaan lutut anda
• Syarikat penjagaan kesihatan di rumah yang menyediakan jururawat pelawat anda
• Syarikat peralatan perubatan tahan lama yang menyediakan oksigen atau kerusi roda di rumah anda
• farmasi anda
• Makmal yang melukis dan memproses ujian darah anda
• Kemudahan pengimejan yang melakukan imbasan mamogram, X-ray dan pengimejan resonans magnetik (MRI) anda
• Ahli terapi pertuturan yang bekerjasama dengan anda untuk memastikan anda boleh menelan makanan dengan selamat selepas strok
• Klinik pembedahan pesakit luar tempat anda menjalani kolonoskopi anda
• Makmal khusus yang melakukan ujian DNA anda
• Pusat penjagaan segera atau klinik berjalan kaki di pusat beli-belah kejiranan anda
• Hospital tempat anda menerima rawatan pesakit dalam (atau dalam beberapa kes, pesakit luar).
• Jabatan kecemasan yang menstabilkan anda sekiranya berlaku kemalangan atau penyakit serius

Mengapa Ia Penting

Sebagai tambahan kepada keutamaan peribadi anda tentang penyedia yang anda lebih suka menjaga anda, pilihan pembekal anda penting atas sebab kewangan dan insurans.

Kebanyakan pelan kesihatan mempunyai rangkaian pembekal. Rangkaian ini ialah kumpulan penyedia yang telah bersetuju untuk menyediakan perkhidmatan kepada ahli pelan kesihatan pada kadar diskaun dan yang telah memenuhi piawaian kualiti yang diperlukan oleh syarikat insurans anda. Pelan kesihatan anda lebih suka anda menggunakan pembekal dalam rangkaiannya daripada menggunakan pembekal luar rangkaian.

Malah, organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMO) dan organisasi penyedia eksklusif (EPO) secara amnya tidak akan membayar untuk perkhidmatan yang anda dapat daripada penyedia penjagaan kesihatan yang berada di luar rangkaian kecuali dalam situasi kecemasan.

Organisasi penyedia pilihan (PPO), dan pada tahap yang lebih rendah, pelan kesihatan titik perkhidmatan (POS), biasanya akan membayar penjagaan yang disediakan oleh penyedia luar rangkaian. Walau bagaimanapun, mereka memberi insentif kepada anda untuk mendapatkan penjagaan anda daripada pembekal dalam rangkaian mereka dengan mengenakan potongan yang lebih tinggi, bayaran bersama dan/atau insurans bersama, dan maksimum yang di luar poket apabila anda menggunakan pembekal di luar rangkaian.

Jika anda menyukai doktor anda atau penyedia penjagaan kesihatan lain tetapi mereka tidak berada dalam rangkaian dengan pelan kesihatan anda, anda mempunyai pilihan yang mungkin memberi anda akses dalam rangkaian kepada pembekal pilihan anda:

Semasa tetingkap pendaftaran terbuka anda yang seterusnya, anda boleh bertukar kepada pelan kesihatan yang menyertakannya dalam rangkaiannya. (Ini mungkin lebih mudah diucapkan daripada dilakukan, bergantung pada pilihan yang tersedia untuk anda. Jika anda mendaftar dalam perlindungan yang disediakan oleh majikan, pilihan anda akan dihadkan oleh pilihan yang disediakan oleh majikan. Jika anda membeli perlindungan anda sendiri dalam pasaran individu/keluarga, pilihan anda akan dihadkan oleh pilihan pelan dan jenis perlindungan yang disediakan oleh penanggung insurans di kawasan anda.)

Anda juga boleh merayu kepada pelan kesihatan anda dengan meminta ia melindungi penjagaan yang anda peroleh daripada pembekal luar rangkaian ini seolah-olah ia adalah penjagaan dalam rangkaian. Pelan kesihatan anda mungkin bersedia untuk melakukan ini jika anda berada di tengah-tengah rejimen rawatan kompleks yang ditadbir atau diuruskan oleh pembekal ini, atau jika pembekal anda adalah satu-satunya pilihan tempatan untuk menyediakan rawatan yang anda perlukan.

Satu lagi sebab pelan anda mungkin membenarkan ini adalah jika anda boleh menunjukkan pelan mengapa pembekal anda merupakan pilihan yang lebih baik untuk perkhidmatan ini daripada pembekal dalam rangkaian.

Sebagai contoh, adakah anda mempunyai data berkualiti yang menunjukkan pakar bedah ini mempunyai kadar komplikasi pasca operasi yang jauh lebih rendah daripada pakar bedah dalam rangkaian? Bolehkah anda menunjukkan bahawa pakar bedah ini lebih berpengalaman dalam melakukan prosedur yang jarang dan rumit anda?

Jika pakar bedah dalam rangkaian hanya melakukan prosedur yang anda perlukan enam kali, tetapi pakar bedah luar rangkaian anda telah melakukannya dua kali seminggu selama satu dekad, anda mempunyai peluang untuk meyakinkan syarikat insurans anda. Jika anda boleh meyakinkan pelan kesihatan anda bahawa menggunakan pembekal di luar rangkaian ini mungkin menjimatkan wang dalam jangka masa panjang, anda mungkin boleh memenangi rayuan anda.

Cara Mengelakkan Bil Baki Mengejut (Dan Bantuan Persekutuan Akan Datang pada 2022)

Bil baki mengejut berlaku dalam situasi kecemasan apabila pesakit dirawat oleh pembekal luar rangkaian tetapi tidak bersuara dalam perkara itu (cth, mereka diangkut dengan ambulans ke jabatan kecemasan terdekat, yang tidak berada dalam rangkaian dengan insurans mereka pelan), atau apabila pesakit sedang dirawat di kemudahan dalam rangkaian tetapi menerima rawatan atau perkhidmatan daripada pembekal di luar rangkaian.

Sebagai contoh, anda mungkin menjalani pembedahan lutut di hospital dalam rangkaian pelan kesihatan anda, dan kemudian ketahui bahawa pembekal peralatan perubatan tahan lama yang digunakan oleh hospital untuk membekalkan pendakap dan tongkat anda tidak terikat dengan pelan insurans anda.

Oleh itu, selain daripada perlu memenuhi maksimum dalam rangkaian pelan kesihatan anda, anda juga mungkin akan membayar caj di luar rangkaian untuk pendakap lutut dan tongkat, pejalan kaki atau kerusi roda yang anda miliki selepas pembedahan.

Lebih banyak anda mengetahui tentang rangkaian penyedia yang terlibat dalam penjagaan perubatan, lebih bersedia anda, sekurang-kurangnya dalam situasi bukan kecemasan. Semakin banyak negeri telah meluluskan undang-undang untuk mengehadkan pendedahan pesakit untuk mengimbangi pengebilan dalam situasi di mana sesetengah penyedia di kemudahan tertentu bukan sebahagian daripada rangkaian insurans yang kemudahan itu berkontrak.

Dan peraturan persekutuan berkuat kuasa pada 2022 yang menghapuskan pengebilan baki mengejut dalam situasi kecemasan dan dalam situasi di mana pembekal di luar rangkaian melaksanakan perkhidmatan di kemudahan dalam rangkaian. Perubahan ambulans darat tidak akan terjejas oleh peraturan baharu ini (dan ia menyumbang sejumlah besar bil baki mengejut setiap tahun), tetapi peraturan baharu sebaliknya memberikan perlindungan pengguna yang kukuh.

Peraturan persekutuan juga berkuat kuasa pada 2018, terpakai pada pelan kesihatan yang dibeli di bursa insurans kesihatan, yang memberikan sedikit perlindungan apabila pesakit tertakluk kepada pengebilan baki mengejut.

Pelan pertukaran diperlukan untuk menggunakan caj di luar rangkaian daripada pembekal sampingan (iaitu, pembekal yang merupakan tambahan kepada pembekal utama yang menjalankan prosedur) terhadap had dalam rangkaian pesakit pada kos luar poket melainkan syarikat insurans memberikan notis yang mencukupi kepada pesakit untuk memberitahu mereka bahawa mereka akan menghadapi caj di luar rangkaian.

Tetapi pesakit masih bertanggungjawab untuk membayar caj di luar rangkaian, dan peraturan tidak memerlukan apa-apa jenis had pada caj tersebut. Nasib baik, peraturan baharu yang berkuat kuasa pada tahun 2022 adalah lebih teguh dari segi melindungi pengguna daripada pengebilan baki mengejut.

Sesetengah negeri telah menangani masalah itu sendiri, tetapi di banyak negeri, bil baki mengejut masih biasa. Dan pelan kumpulan yang diinsuranskan sendiri dikawal di bawah peraturan persekutuan dan bukannya peraturan negeri. Majoriti orang dengan perlindungan tajaan majikan telah mendaftar dalam pelan yang diinsuranskan sendiri, dan peraturan negeri tidak terpakai pada rancangan ini. Inilah sebabnya mengapa tindakan persekutuan diperlukan, dan mengapa peraturan yang berkuat kuasa pada 2022 akan memberikan perlindungan yang jauh lebih penting daripada apa-apa yang telah dilakukan oleh negeri sendiri.

Tetapi tanpa mengira peraturan yang ditetapkan, lebih banyak soalan yang anda ajukan lebih awal, lebih baik anda akan menjawab. Tanya tentang penyertaan rangkaian insurans mana-mana pembekal yang mungkin merawat anda—secara langsung atau tidak langsung, seperti yang berlaku dengan bekalan peralatan perubatan, pakar radiologi dan makmal yang tahan lama.

Tanya hospital atau klinik jika terdapat pilihan penyedia dalam rangkaian dalam setiap kes, dan nyatakan keinginan anda untuk menggunakan penyedia dalam rangkaian—dengan perlu diingat bahawa “penyedia” melampaui penyedia penjagaan kesihatan yang mengawasi penjagaan anda.