Manuver fagal untuk takikardia supraventrikular

Siri teknik boleh dilakukan oleh pesakit atau doktor untuk mengurangkan kelainan jantung yang biasa, tetapi berhati-hati mesti diperhatikan.

Tachycardia supraventricular (SVT) adalah kelainan jantung yang biasa muncul sebagai degupan jantung yang cepat. SVT adalah istilah generik yang digunakan untuk sebarang takikardia yang berasal dari atas ventrikel dan yang melibatkan tisu atrium atau tisu nod atrioventricular (AV). Gangguan irama jantung ini boleh berlaku pada individu yang sihat dan mungkin merangkumi gejala seperti sakit dada, berdebar-debar, sesak nafas, berpeluh, merasa pengsan, dan, jarang, ketidaksadaran mungkin berlaku. Kejadian SVT adalah kira-kira 35 kes per 100.000 pesakit dengan prevalensi 2.25 kes per 1.000 pada populasi umum.

Mengubati SVT biasanya melibatkan kombinasi manuver vagal (VM), ubat-ubatan atau terapi elektrik. Penggunaan VM sebagai alat pengurusan lini pertama untuk pembalikan SVT baik dalam perubatan kecemasan dan persekitaran rawatan kecemasan pra-hospital memerlukan pemeriksaan dan penambahbaikan berterusan untuk menentukan kesesuaian dan keberkesanannya.

Untuk memahami bagaimana manuver vagal berfungsi untuk melambatkan atau menghentikan degupan jantung yang cepat, penting untuk memahami patofisiologi yang mendasari SVT. SVT adalah degupan jantung yang cepat yang berasal dari ruang di atas ventrikel. SVT boleh berlaku kerana pelbagai sebab, seperti kelainan struktur dan kegagalan jantung. Penggunaan VM untuk pengurusan SVT juga memerlukan menentukan apa yang membentuk aritmia supraventrikular dan bagaimana ini dapat dihentikan secara berkesan melalui peningkatan refraktori miokard. Terdapat pelbagai klasifikasi SVT, berdasarkan laluan elektrik yang diambil dari atria:

Tachycardia reentrant nodal atrioventricular (AVNRT) – Ini adalah SVT paroxysmal yang paling kerap dijumpai. Pesakit dengan AVNRT menunjukkan input nod atrioventricular ganda dengan sifat elektrofisiologi yang berbeza, laluan cepat dan perlahan yang bertindak sebagai dua anggota litar reentrant. Input laluan cepat berhampiran nod AV padat, dan input jalur perlahan berhampiran os sinus koronari.

Tachycardia reentrant atrioventricular (AVRT) – Mekanisme AVRT berbeza dengan adanya laluan aksesori (bundle Kent). Jalur aksesori konduktif ini melalui septum atrioventricular dan dengan itu menyediakan litar masuk semula yang lebih besar, walaupun melalui lorong AV dan juga dipengaruhi oleh peningkatan nada vagal.

Saraf vagus membekalkan serat motor parasimpatis ke miokardium. VM melibatkan teknik yang berbeza yang digunakan untuk merangsang baroreceptor aorta yang terletak di dalam dinding lengkung aorta dan di dalam badan karotid. Reseptor ini mencetuskan peningkatan nada vagal, yang merangsang tindak balas bradikardia pada tahap simpul AV. Ini bertindak untuk memanjangkan pembiakan tisu nod dan mengganggu litar masuk semula.

Teknik manuver fagal

Pelbagai variasi VM telah digunakan dalam perubatan. Teknik ini merangkumi:

• Batuk: Batuk menimbulkan tindak balas fisiologi yang sama seperti menahan (lihat di bawah), tetapi lebih mudah dilakukan. Batuk mesti kuat dan berterusan (iaitu, batuk tunggal mungkin tidak berkesan untuk menghentikan aritmia).
• Rangsangan sejuk ke wajah: Teknik ini melibatkan merendam wajah pesakit dalam air sejuk. Kaedah alternatif termasuk meletakkan beg ais di wajah atau kain lap yang direndam dalam air ais. Rangsangan sejuk pada wajah akan berlangsung sekitar 10 saat. Tindakan ini menimbulkan tindak balas fisiologi yang serupa dengan seseorang yang tenggelam dalam air sejuk (Diver’s Reflex).
• Urut karotid: Teknik ini dilakukan dengan leher pesakit dalam posisi memanjang, kepala dipusingkan dari sisi yang diurut. Hanya satu sisi yang harus diurut pada satu masa. Tekanan diberikan di bawah sudut rahang dalam gerakan bulat lembut selama kira-kira 10 saat. Pesakit harus dipantau sepanjang masa. Perhatikan bahawa teknik ini tidak digalakkan untuk semua orang. Pesakit yang mempunyai stenosis arteri karotid dan sejarah merokok, misalnya, mungkin bukan calon yang baik untuk prosedur tersebut.
• Gagging: Gagging merangsang saraf vagus dan dapat menghentikan episod SVT. Tekanan lidah dimasukkan sebentar ke dalam mulut pesakit, menyentuh bahagian belakang kerongkong, yang menyebabkan orang itu terfikir secara refleks. Refleks gag merangsang saraf vagus.
• Menurunkan: Secara perubatan disebut sebagai manuver valsalva, teknik ini adalah salah satu cara yang paling biasa untuk merangsang saraf vagus. Pesakit diperintahkan untuk menahan diri seolah-olah mereka mengalami pergerakan usus. Akibatnya, pesakit luput akibat glotis tertutup. Kaedah alternatif untuk melakukan manuver valsalva adalah dengan memberitahu pesakit untuk meniup melalui jerami atau tong jarum suntik 10 ml yang tersekat selama 15-20 saat. Manuver ini meningkatkan tekanan intrathoracic dan merangsang saraf vagus.

Empat fasa manuver valsalva

Penjelasan pertama di sebalik proses menggunakan manuver valsalva dijelaskan pada tahun 1936 oleh Hamilton et al. dan masih dikenali kerana ketepatannya hari ini. Mereka menggambarkan empat fasa yang berlaku ketika manuver dicuba:

1. Peningkatan sementara dalam tekanan aorta dan penurunan kompensasi pada degupan jantung kerana peningkatan tekanan intrathoracic yang dihasilkan semasa menahan nafas awal dan melakukan latihan terhadap rintangan yang ditentukan.
2. Akhir tempoh sementara, dengan penurunan tekanan aorta (dan rangsangan baroreceptor yang disertakan) dan peningkatan kadar jantung.
3. Akhir fasa regangan manuver, dengan penurunan tekanan aorta dan kenaikan kadar denyutan jantung (lewat pada fasa 3).
4. Peningkatan pulangan vena yang membawa kepada peningkatan tekanan aorta dan penurunan kadar denyutan jantung (kembali ke denyut jantung rehat pada akhir fasa).

Dasar patofisiologi tindakan empat fasa manuver adalah berdasarkan sifat peningkatan refraktori tisu nod AV, terutamanya pada kesan aktiviti vagal. Kesan ini berlaku melalui peningkatan tekanan intrathoracic yang menyebabkan rangsangan baroreceptor, seperti yang ditunjukkan melalui tindak balas degupan jantung dan tekanan darah.

Bukti terbaik yang ada pada masa ini, khususnya karya Taylor dan Wong (2004), menyokong tiga kriteria berikut dalam model amalan bukti manuver valsalva berdasarkan pembalikan SVT dalam keadaan rawatan kecemasan:

1. Postur badan terlentang – kepekaan baroreflex maksimum dicapai pada kedudukan terlentang, dengan sinkop dan kesan sampingan lain lebih cenderung diperhatikan pada pesakit yang duduk atau berdiri.
2. Ketegangan 15 saat – jangka masa yang biasa digunakan adalah 15 dan 20 saat, dengan yang pertama dicadangkan untuk tetapan kecemasan dan tempoh yang lebih lama disyorkan untuk tetapan diagnostik. Secara keseluruhan, jangka masa mesti memaksimumkan tindak balas autonomi dan boleh diterima oleh pesakit agar berkesan.
3. Tekanan intrathoracic / intraoral (glotis terbuka) 40mmHg – kajian menunjukkan bahawa tahap tekanan 30mmHg atau lebih rendah tidak berkesan untuk menghasilkan tindak balas vagal yang sesuai, atau tahap tekanan di atas 50mmHg cenderung mengakibatkan timbulnya kesan sampingan seperti pendarahan retina atau strok. Penggunaan 40mmHg sebagai tekanan selamat disokong.

Langkah berjaga-berjaga

Pesakit harus diberi petunjuk bagaimana melakukan VM dengan betul sebelum mencuba. Selain itu, urut karotid hanya disyorkan untuk pesakit terpilih dan hanya boleh dilakukan oleh doktor.

Adalah mustahak untuk memahami bahawa tidak selalu wajar jika pesakit melakukan VM. Sebagai contoh, jika pesakit mempunyai SVT dan tidak stabil, VM boleh melambatkan rawatan pasti seperti kardioversi. Beberapa komplikasi berpotensi termasuk pening dan aritmia yang berasal dari ventrikel.

Sebilangan besar pesakit dengan mudah diajar bagaimana melakukan VM dan mereka boleh dilakukan hampir di mana sahaja. Sekiranya doktor memastikan pesakit adalah calon yang sesuai untuk VM, pesakit boleh diarahkan untuk melakukan manuver di rumah dalam beberapa keadaan.

Pengurusan SVT menggunakan VM bergantung pada prosedur lama, yang hanya mengalami sedikit pengubahsuaian dari masa ke masa. Pengenalpastian jenis takikardia masuk semula nod tertentu, dengan penyelidikan lebih lanjut, dapat mengenal pasti irama SVT mana yang paling sesuai untuk menggunakan VM pada peringkat awal aritmia. Penyelidikan bahagian pra-hospital dan kecemasan selanjutnya dapat memberi manfaat kepada praktik VM dengan memeriksa jangka masa gejala dan kejayaan pembalikan, masa pemulihan yang sesuai antara percubaan VM, dan jumlah percubaan VM yang menghasilkan kesan pembalikan maksimum sebelum intervensi terapi lain.