Apakah PPO dan Bagaimana Ia Berfungsi?

Adakah anda sedang mempertimbangkan untuk mendaftar untuk pelan insurans kesihatan PPO? Pastikan ia sesuai dengan keperluan anda dengan memahami cara ia berfungsi. Adakah anda sudah mendaftar dalam PPO? Memahami cara ia berfungsi akan membantu anda menggunakan insurans kesihatan anda dengan berkesan dan mengelakkan kesilapan yang mahal.

Memahami PPO

PPO bermaksud organisasi penyedia pilihan. PPO mendapat nama ini kerana mereka mempunyai senarai penyedia penjagaan kesihatan yang mereka lebih suka anda gunakan. Jika anda mendapat penjagaan kesihatan anda daripada pembekal pilihan ini, anda membayar lebih sedikit.

PPO ialah sejenis pelan insurans kesihatan penjagaan terurus seperti sepupu jauh mereka, organisasi penyelenggaraan kesihatan atau HMO. Jenis pelan penjagaan terurus lain termasuk POS (tempat perkhidmatan) dan EPO (organisasi penyedia eksklusif).

Cara Pelan Penjagaan Kesihatan Terurus Mengurangkan Kos

Semua pelan kesihatan penjagaan terurus mempunyai peraturan tentang cara anda perlu mendapatkan penjagaan kesihatan anda. Ini termasuk perkara seperti sama ada anda perlu kekal dalam rangkaian, sama ada anda memerlukan rujukan daripada pembekal penjagaan primer dan sama ada anda memerlukan kebenaran terlebih dahulu untuk perkhidmatan tertentu. Jika anda tidak mematuhi peraturan pelan penjagaan terurus, ia sama ada tidak akan membayar untuk penjagaan itu, atau anda akan didenda kerana terpaksa memikul sebahagian besar kos penjagaan daripada poket anda sendiri.

Pelan kesihatan penjagaan terurus mempunyai peraturan ini untuk memastikan kos penjagaan kesihatan terkawal. Peraturan biasanya melakukan ini dalam dua cara utama:

• Mereka mengehadkan perkhidmatan penjagaan kesihatan anda kepada hanya perkara yang diperlukan dari segi perubatan atau yang menjadikan kos penjagaan kesihatan anda lebih rendah dalam jangka panjang, seperti penjagaan pencegahan.
• Mereka mengehadkan tempat anda boleh mendapatkan perkhidmatan penjagaan kesihatan, dan mereka merundingkan diskaun dengan pembekal dalam rangkaian mereka.

Bagaimana PPO Berfungsi

PPO berfungsi dengan cara berikut:

Perkongsian kos: Anda membayar sebahagian; PPO membayar sebahagian. PPO menggunakan perkongsian kos untuk membantu mengawal kos. Apabila anda berjumpa dengan penyedia penjagaan kesihatan atau menggunakan perkhidmatan penjagaan kesihatan, anda membayar sendiri sebahagian daripada kos perkhidmatan tersebut dalam bentuk deduktibel, insurans bersama dan pembayaran bersama. Perkongsian kos adalah sebahagian daripada sistem PPO untuk memastikan anda benar-benar memerlukan perkhidmatan penjagaan kesihatan yang anda perolehi. Apabila anda perlu membayar sesuatu untuk penjagaan anda, walaupun bayaran bersama yang kecil, anda kurang berkemungkinan menggunakan perkhidmatan yang tidak diperlukan secara sembrono (terdapat kebimbangan, walau bagaimanapun, walaupun perkongsian kos yang kecil juga boleh menjadi halangan yang menghalang sesetengah ahli pelan daripada menerima penjagaan yang diperlukan; sesetengah penyokong pembaharuan penjagaan kesihatan telah mencadangkan peralihan kepada sistem yang tidak mempunyai perkongsian kos apabila rawatan perubatan diterima).

Terima kasih kepada Akta Penjagaan Mampu Milik, pelan bukan datuk tidak memerlukan sebarang perkongsian kos untuk perkhidmatan pencegahan tertentu.

Perkongsian kos membantu mengimbangi kos penjagaan anda. Lebih banyak anda membayar untuk kos penjagaan anda, lebih sedikit bayaran pelan insurans kesihatan anda, dan lebih rendah ia boleh mengekalkan caj premium bulanan.

Rangkaian pembekal: Jika anda menggunakan rangkaian pembekal PPO, anda membayar lebih sedikit. PPO mengehadkan daripada siapa atau dari mana anda menerima perkhidmatan penjagaan kesihatan dengan menggunakan rangkaian penyedia penjagaan kesihatan yang telah merundingkan diskaun dengannya. Rangkaian PPO merangkumi bukan sahaja pakar perubatan dan penyedia penjagaan kesihatan lain, tetapi setiap jenis perkhidmatan penjagaan kesihatan yang boleh dibayangkan seperti makmal, kemudahan X-ray, ahli terapi fizikal, pembekal peralatan perubatan, hospital dan pusat pembedahan pesakit luar.

PPO menyediakan insentif untuk anda mendapatkan penjagaan anda daripada rangkaian pembekalnya dengan mengenakan bayaran yang boleh ditolak dan lebih tinggi copay dan/atau insurans bersama apabila anda mendapatkan penjagaan anda di luar rangkaian. Contohnya, anda mungkin mempunyai copay $40 untuk berjumpa penyedia penjagaan kesihatan dalam rangkaian, tetapi caj insurans bersama 50% untuk berjumpa penyedia penjagaan kesihatan di luar rangkaian. Jika pengamal di luar rangkaian mengenakan bayaran $250 untuk lawatan pejabat itu, anda akan membayar $125 dan bukannya $40 copay yang akan anda caj jika anda menggunakan penyedia penjagaan kesihatan dalam rangkaian. Dan maksimum yang di luar poket biasanya sekurang-kurangnya dua kali lebih tinggi jika anda menerima penjagaan di luar rangkaian. Dalam sesetengah kes, tiada maksimum yang perlu dikeluarkan sama sekali untuk penjagaan di luar rangkaian, bermakna caj pesakit boleh terus meningkat, tanpa had (had BPR untuk kos keluar dari poket hanya terpakai untuk dalam -kos rangkaian).

Selain itu, pembekal di luar rangkaian boleh mengimbangi bil anda selepas PPO anda membayar sebahagian daripada tuntutan, walaupun anda telah membayar perkongsian kos yang diperlukan oleh pelan kesihatan anda. Ini kerana pembekal di luar rangkaian tidak mempunyai kontrak dengan syarikat insurans anda dan tidak perlu menerima kadar pembayaran balik syarikat insurans sebagai bayaran sepenuhnya.

Namun, walaupun anda membayar lebih apabila anda menggunakan penyedia penjagaan kesihatan di luar rangkaian, salah satu faedah PPO ialah, apabila anda menggunakan pembekal di luar rangkaian, PPO menyumbang sesuatu kepada kos perkhidmatan tersebut. Ini adalah salah satu cara PPO berbeza daripada HMO. HMO tidak akan membayar apa-apa jika anda mendapatkan penjagaan anda di luar rangkaian melainkan keadaan kecemasan.

Keizinan terdahulu: Dalam kebanyakan kes, PPO akan memerlukan anda mendapatkan pra-kebenaran perkhidmatan bukan kecemasan. Keizinan awal ialah cara untuk PPO memastikan ia hanya membayar perkhidmatan penjagaan kesihatan yang benar-benar diperlukan, jadi penanggung insurans mungkin memerlukan anda mendapatkan pra-kebenaran sebelum anda menjalani ujian, prosedur atau rawatan yang mahal. Jika PPO memerlukan kebenaran terlebih dahulu dan anda tidak mendapatnya, PPO boleh menolak tuntutan anda. Oleh itu, adalah penting untuk membaca butiran polisi anda untuk memahami sama ada anda memerlukan kebenaran terlebih dahulu sebelum mendapatkan perkhidmatan perubatan tertentu.

PPO berbeza mengenai ujian, prosedur, perkhidmatan dan rawatan yang mereka perlukan pra-kebenaran, tetapi anda harus mengesyaki anda memerlukan pra-kebenaran untuk apa-apa yang mahal atau apa-apa yang boleh dicapai dengan lebih murah dengan cara yang berbeza. Sebagai contoh, anda mungkin boleh mendapatkan preskripsi untuk ubat generik lama yang diisi tanpa pra-kebenaran tetapi perlu mendapatkan kebenaran PPO anda untuk ubat berjenama mahal untuk merawat keadaan yang sama.

Apabila anda atau pembekal penjagaan kesihatan anda meminta PPO untuk pra-kebenaran, PPO mungkin ingin mengetahui sebab anda memerlukan ujian, perkhidmatan atau rawatan itu. Ia pada asasnya cuba untuk memastikan bahawa anda benar-benar memerlukan penjagaan itu, dan tidak ada cara yang lebih jimat untuk mencapai matlamat yang sama. Contohnya, apabila pakar bedah ortopedik anda meminta pra-kebenaran untuk pembedahan lutut anda, PPO anda mungkin memerlukan anda mencuba terapi fizikal terlebih dahulu. Jika anda mencuba terapi fizikal dan ia tidak menyelesaikan masalah, maka PPO boleh meneruskan dan memberi pra-kebenaran pembedahan lutut anda.

Tiada keperluan PCP: Tidak seperti HMO, anda tidak perlu mempunyai doktor penjagaan primer (PCP) dengan PPO. Anda bebas untuk pergi terus ke pakar, tanpa rujukan daripada PCP. Bergantung pada keadaan, bagaimanapun, anda mungkin memerlukan kebenaran terlebih dahulu daripada syarikat insurans anda, jadi anda perlu menghubungi PPO anda sebelum membuat temu janji perubatan, untuk berjaga-jaga.

Perbezaan Antara PPO dan Jenis Insurans Kesihatan Lain

Pelan penjagaan terurus seperti HMO, organisasi penyedia eksklusif (EPO) dan pelan tempat perkhidmatan (POS) berbeza daripada PPO dan antara satu sama lain dalam beberapa cara. Ada yang membayar untuk penjagaan di luar rangkaian; ada yang tidak. Ada yang mempunyai perkongsian kos yang minimum; yang lain mempunyai deduktibel yang besar dan memerlukan insurans bersama dan copay yang ketara. Sesetengahnya memerlukan doktor penjagaan primer (PCP) untuk bertindak sebagai penjaga pintu anda, hanya membenarkan anda mendapatkan perkhidmatan penjagaan kesihatan dengan rujukan daripada PCP anda; orang lain tidak. Selain itu, PPO secara amnya lebih mahal (untuk pelan dengan perkongsian kos yang setanding) kerana ia memberi anda lebih banyak kebebasan memilih dari segi penyedia perubatan yang boleh anda gunakan.