Perbezaan Antara Deduktibel dan Insurans

Banyak pelan kesihatan memerlukan ahli membayar kedua-dua potongan dan insurans bersama jika mereka memerlukan pelbagai jenis rawatan perubatan. Memahami perbezaan antara boleh ditolak dan insurans bersama adalah bahagian penting untuk mengetahui apa yang anda akan berhutang apabila anda menggunakan insurans kesihatan anda.

Boleh ditolak dan insurans bersama ialah jenis perkongsian kos insurans kesihatan; anda membayar sebahagian daripada kos penjagaan kesihatan anda, dan pelan kesihatan anda membayar sebahagian daripada kos penjagaan anda. Mereka berbeza dalam cara mereka bekerja, berapa banyak yang anda perlu bayar dan bila anda perlu membayarnya.

Apakah yang boleh ditolak?

Deduktibel ialah amaun tetap yang anda bayar setiap tahun sebelum insurans kesihatan anda bermula sepenuhnya (dalam kes Medicare Bahagian A—untuk penjagaan pesakit dalam—deduktibel terpakai pada “tempoh manfaat” dan bukannya tahun). Sebaik sahaja anda telah membayar deductible anda, pelan kesihatan anda mula mengambil bahagiannya dalam bil penjagaan kesihatan anda. Begini cara ia berfungsi.

Katakan anda mempunyai $2,000 yang boleh ditolak. Anda mendapat selesema pada bulan Januari dan berjumpa doktor anda. Bil doktor ialah $200, selepas ia diselaraskan oleh syarikat insurans anda agar sepadan dengan kadar yang dirundingkan dengan doktor anda. Anda bertanggungjawab ke atas keseluruhan bil kerana anda belum membayar deduktibel anda lagi tahun ini (untuk contoh ini, kami mengandaikan bahawa rancangan anda tidak mempunyai copay untuk lawatan pejabat, tetapi sebaliknya, mengira caj ke atas deduktibel anda) . Selepas membayar bil doktor $200, anda mempunyai baki $1,800 untuk mendapatkan potongan tahunan anda.

(Perhatikan bahawa doktor anda mungkin mengebil lebih daripada $200. Tetapi memandangkan itu adalah kadar rundingan yang dimiliki oleh syarikat insurans anda dengan doktor anda, anda hanya perlu membayar $200 dan itu sahaja yang akan dikira dalam deduktibel anda; selebihnya hanya akan dihapuskan oleh doktor pejabat sebagai sebahagian daripada kontrak mereka dengan syarikat insurans anda. Ini tidak akan berlaku jika doktor tiada dalam rangkaian pembekal pelan kesihatan anda.)

Pada bulan Mac, anda jatuh dan patah tangan anda. Bil ialah $3,000 selepas kadar rundingan penanggung insurans anda digunakan. Anda membayar $1,800 daripada bil itu sebelum anda mencapai potongan tahunan sebanyak $2,000: $200 daripada rawatan untuk selesema, ditambah $1,800 daripada kos lengan yang patah. Kini insurans kesihatan anda bermula dan membantu anda membayar baki bil. Anda masih perlu membayar sebahagian daripada baki bil, terima kasih kepada insurans bersama, yang dibincangkan dengan lebih terperinci di bawah.

Pada bulan April, pelakon anda akan dialih keluar. Bil ialah $500. Memandangkan anda telah pun memenuhi deduktibel anda untuk tahun tersebut, anda tidak perlu membayar lebih untuk deduktibel anda. Insurans kesihatan anda membayar bahagian penuh bil ini, berdasarkan apa jua pembahagian insurans bersama yang dimiliki oleh pelan anda (contohnya, pemisahan insurans bersama 80/20 bermakna anda akan membayar 20% daripada bil dan penanggung insurans anda akan membayar 80%, dengan andaian anda belum lagi mencapai maksimum pelan anda yang luar biasa).

Pada kebanyakan pelan, anda akan terus membayar insurans bersama dan/atau copay selepas anda memenuhi deductible anda. Ini akan berterusan sehingga anda memenuhi poket maksimum anda untuk tahun ini.

Apa itu Insurans?

Insurans bersama ialah satu lagi jenis perkongsian kos di mana anda membayar sebahagian daripada kos penjagaan anda, dan insurans kesihatan anda membayar sebahagian daripada kos penjagaan anda. Tetapi dengan insurans bersama, anda membayar peratusan bil, bukannya jumlah yang ditetapkan. Begini cara ia berfungsi.

Katakan anda perlu membayar 30% insurans bersama untuk ubat preskripsi. Anda mengisi preskripsi untuk ubat yang berharga $100 (selepas syarikat insurans anda berunding dengan farmasi digunakan). Anda membayar $30 daripada bil itu; insurans kesihatan anda membayar $70.

Memandangkan insurans bersama adalah peratusan daripada kos penjagaan anda, jika penjagaan anda benar-benar mahal, anda membayar banyak. Sebagai contoh, jika anda mempunyai insurans bersama sebanyak 25% untuk kemasukan ke hospital dan bil hospital anda ialah $40,000, anda mungkin mempunyai potensi berhutang $10,000 sebagai insurans bersama jika penutup luar poket pelan kesihatan anda membenarkan jumlah yang tinggi. Tetapi Akta Penjagaan Mampu Milik telah memperbaharui sistem insurans kami setakat 2014, mengenakan had baharu pada hampir semua pelan.

Kos insurans bersama magnitud itu tidak lagi dibenarkan melainkan anda mempunyai pelan kesihatan datuk atau nenek, atau sesuatu seperti pelan insurans kesihatan jangka pendek yang tidak dikawal oleh BPR sama sekali.

Semua rancangan lain perlu mengehadkan jumlah kos yang perlu dikeluarkan setiap orang (termasuk deduktibel, bayaran bersama dan insurans bersama) untuk faedah kesihatan penting dalam rangkaian pada tidak lebih daripada apa-apa pun jumlah maksimum yang dikeluarkan oleh individu untuk tahun tersebut. Jumlah ini diindeks setiap tahun berdasarkan inflasi kos perubatan; untuk 2021, ia adalah $8,550 untuk seorang individu.

Had maksimum keluar dari poket ini termasuk semua perkongsian kos untuk faedah kesihatan penting daripada penyedia dalam rangkaian, termasuk potongan dan bayaran bersama anda—jadi insurans bersama $10,000 untuk bil hospital $40,000 tidak lagi dibenarkan pada mana-mana pelan dikawal ACA yang tidak ‘t datuk atau nenek. Walau bagaimanapun, dari masa ke masa, had keluar dari poket yang dibenarkan boleh mencapai tahap itu semula jika peraturan tidak diubah suai oleh penggubal undang-undang (untuk perspektif, had keluar dari poket pada tahun 2014 ialah $6,350, jadi ia akan meningkat sebanyak 37 % dari 2014 hingga 2022).

Boleh Dipotong vs Insurans—Bagaimanakah Perbezaannya?

Deduktibel tamat, tetapi insurans bersama berterusan dan berterusan (sehingga anda mencapai maksimum yang luar biasa).

Sebaik sahaja anda telah memenuhi deduktibel anda untuk tahun tersebut, anda tidak perlu lagi membayar deduktibel sehingga tahun depan (atau, dalam kes Medicare Bahagian A, sehingga tempoh manfaat anda yang seterusnya), melainkan anda bertukar kepada pelan insurans kesihatan baharu pertengahan tahun. Anda mungkin masih perlu membayar jenis perkongsian kos lain seperti pembayaran bersama atau insurans bersama, tetapi boleh ditolak anda telah selesai untuk tahun tersebut.

Anda akan terus berhutang insurans bersama setiap kali anda mendapat perkhidmatan penjagaan kesihatan. Satu-satunya masa insurans bersama terhenti ialah apabila anda mencapai maksimum polisi insurans kesihatan anda. Ini jarang berlaku dan hanya berlaku apabila anda mempunyai kos penjagaan kesihatan yang sangat tinggi.

Deduktibel adalah tetap, tetapi insurans bersama adalah berubah-ubah.

Boleh ditolak anda ialah jumlah tetap, tetapi insurans bersama anda ialah jumlah berubah. Jika anda mempunyai $1,000 yang boleh ditolak, ia tetap $1,000 tidak kira berapa besar bil itu. Anda tahu apabila anda mendaftar dalam pelan kesihatan dengan tepat berapa banyak boleh ditolak anda.

Walaupun anda akan mengetahui kadar peratusan insurans bersama anda apabila anda mendaftar dalam pelan kesihatan, anda tidak akan mengetahui jumlah wang yang sebenarnya anda berhutang untuk mana-mana perkhidmatan tertentu sehingga anda mendapat perkhidmatan dan bil tersebut. Memandangkan insurans bersama anda ialah amaun yang berubah-ubah—peratusan bil—semakin tinggi bil, lebih banyak yang anda bayar secara insurans bersama. Ini menjadikan insurans bersama lebih berisiko untuk anda kerana ia lebih sukar untuk dianggarkan. Contohnya, jika anda mempunyai bil pembedahan $20,000, insurans bersama 30% anda akan menjadi $6,000.

Tetapi sekali lagi, selagi pelan anda bukan nenek atau datuk, jumlah caj anda tidak boleh melebihi $8,550 pada tahun 2021, selagi anda kekal dalam rangkaian dan mematuhi peraturan syarikat insurans anda untuk perkara seperti rujukan dan sebelumnya. kebenaran. Dan itulah had atas yang dibenarkan di bawah peraturan persekutuan; banyak rancangan akan mengehadkan kos anda yang luar biasa di bawah paras itu.

Bagaimanakah Deduktibel vs Insurans Serupa?

Kedua-dua deduktibel dan insurans bersama adalah satu cara untuk memastikan anda membayar sebahagian daripada kos penjagaan kesihatan anda. Boleh ditolak dan insurans bersama mengurangkan amaun yang dibayar oleh pelan kesihatan anda untuk penjagaan anda dengan membuat anda mengambil sebahagian daripada tab. Ini memberi manfaat kepada pelan kesihatan anda kerana ia membayar lebih sedikit, tetapi juga kerana anda kurang berkemungkinan mendapat perkhidmatan penjagaan kesihatan yang tidak diperlukan jika anda perlu membayar sebahagian daripada wang anda sendiri untuk bil.

Anda membayar berdasarkan kadar diskaun, bukan kadar yang dibilkan.

Kebanyakan pelan kesihatan merundingkan diskaun daripada penyedia penjagaan kesihatan dalam rangkaian pembekal mereka. Kedua-dua boleh ditolak dan insurans bersama anda dikira berdasarkan kadar diskaun, bukan pada kadar runcit yang dibilkan oleh pembekal perubatan.

Sebagai contoh, katakan kadar runcit untuk imbasan MRI di pusat pengimejan tempatan anda ialah $800. Pelan kesihatan anda merundingkan kadar diskaun sebanyak $600. Apabila anda mendapat MRI, jika anda belum memenuhi deductible anda, anda membayar $600 untuk MRI. $600 itu dikreditkan ke dalam deduktibel tahunan anda. Jika anda telah memenuhi deduktibel anda tetapi berhutang insurans bersama sebanyak 20%, anda berhutang $120 (iaitu 20% daripada kadar $600 yang telah dirundingkan oleh syarikat insurans anda untuk MRI). $200 yang lain akan dihapus kira oleh pusat pengimejan, dan tidak mengira jumlah yang anda berhutang atau jumlah yang masih anda perlu bayar ke arah maksimum yang anda perlu bayar.

Inilah sebabnya mengapa penting untuk menunggu untuk membayar bil perubatan anda sehingga selepas ia dihantar kepada syarikat insurans anda untuk diproses (copay berbeza; anda biasanya membayar bil tersebut semasa perkhidmatan, kerana ini adalah jumlah yang ditetapkan yang anda pasti akan pergi. untuk berhutang, tanpa mengira jumlah yang dihapus kira oleh syarikat insurans anda semasa proses pengebilan).

Penanggung insurans anda akan memproses bil dan menentukan jumlah yang perlu dihapus kira, jumlah yang perlu dibayar oleh anda—terhadap deduktibel anda atau sebagai bahagian insurans bersama anda—dan berapa banyak, jika ada, yang perlu dibayar oleh syarikat insurans. Maklumat ini akan dihantar kepada pembekal perubatan dan kepada anda, dalam penjelasan manfaat. Anda kemudiannya harus menerima bil daripada pembekal perubatan berdasarkan pengiraan penanggung insurans.