Gambaran Keseluruhan Rangkaian Penyedia Insurans Kesihatan

Rangkaian penyedia insurans kesihatan ialah sekumpulan penyedia penjagaan kesihatan yang telah membuat kontrak dengan pembawa insurans kesihatan (melalui pelan HMO, EPO, PPO atau POS) untuk memberikan penjagaan pada harga diskaun dan menerima harga diskaun sebagai bayaran sepenuhnya.

Rangkaian pelan kesihatan termasuk penyedia penjagaan kesihatan seperti doktor penjagaan primer, pakar perubatan khusus, hospital, klinik penjagaan segera, makmal, kemudahan X-ray, syarikat penjagaan kesihatan di rumah, hospis, pembekal peralatan perubatan, pusat infusi, kiropraktor, pakar podiatrik dan pembedahan hari yang sama pusat-pusat.

Syarikat insurans kesihatan mahu anda menggunakan penyedia dalam rangkaian mereka untuk dua sebab utama:

• Pembekal ini telah memenuhi piawaian kualiti pelan kesihatan.
• Mereka telah bersetuju untuk menerima kadar diskaun yang dirundingkan untuk perkhidmatan mereka, dalam perdagangan untuk jumlah pesakit yang akan mereka terima dengan menjadi sebahagian daripada rangkaian pelan itu.

Mengapa Rangkaian Pelan Kesihatan Anda Penting

Anda akan membayar copay dan insurans bersama yang lebih rendah apabila anda mendapat penjagaan anda daripada pembekal dalam rangkaian, berbanding apabila anda mendapat penjagaan anda daripada pembekal luar rangkaian, dan kos maksimum anda akan dihadkan pada peringkat bawah.

Malah, HMO dan EPO secara amnya tidak akan membayar sebarang penjagaan yang anda terima daripada pembekal di luar rangkaian melainkan keadaan kecemasan. Malah PPO yang kurang ketat—yang membayar untuk penjagaan di luar rangkaian—biasanya memerlukan anda membayar 20% atau 30% insurans bersama untuk pembekal dalam rangkaian berbanding 50% atau 60% insurans bersama untuk penyedia luar rangkaian. Dan mereka cenderung mempunyai deduktibel yang lebih tinggi dan maksimum yang di luar poket apabila anda pergi ke luar rangkaian. Dalam sesetengah kes, mereka tidak mengehadkan kos luar biasa sama sekali jika anda melihat pembekal di luar rangkaian(BPR memerlukan rancangan kesihatan bukan datuk untuk mengehadkan kos keluar untuk faedah kesihatan yang penting, tetapi hanya dalam rangkaian; tiada sekatan ke atas berapa tinggi kos keluar dari poket jika anda pergi ke luar rangkaian) .

Pembekal dalam rangkaian akan mengebilkan pelan kesihatan anda secara langsung, hanya mengutip amaun copay atau boleh ditolak daripada anda pada masa perkhidmatan (untuk insurans bersama, iaitu peratusan daripada jumlah keseluruhan—bukannya pada kadar rata seperti copay dan deduktibel— Secara amnya adalah lebih baik untuk meminta pembekal mengebil insurans dahulu, dan kemudian bil anda akan ditentukan berdasarkan peratusan kadar yang dirundingkan yang dimiliki oleh pembawa dengan pembekal).

Walau bagaimanapun, pembekal di luar rangkaian mungkin tidak memfailkan tuntutan insurans untuk anda. Malah, ramai yang memerlukan anda membayar sendiri keseluruhan bil dan kemudian mengemukakan tuntutan dengan syarikat insurans anda supaya syarikat insurans boleh membayar balik kepada anda. Itu adalah wang pendahuluan yang banyak daripada anda, dan jika terdapat masalah dengan tuntutan, andalah yang kehilangan wang itu.

Pembekal dalam rangkaian tidak dibenarkan untuk mengebil baki anda. Mereka mesti menerima kadar yang dikontrakkan—yang akan termasuk deduktibel, copay dan/atau insurans bersama anda, serta bahagian tuntutan, jika ada, yang dibayar oleh syarikat insurans anda—sebagai bayaran penuh atau mereka akan melanggar kontrak mereka dengan syarikat insurans kesihatan anda.

Tetapi oleh kerana pembekal di luar rangkaian tidak mempunyai sebarang kontrak dengan syarikat insurans anda, peraturan tersebut tidak terpakai kepada mereka. Secara amnya, pembekal di luar rangkaian mungkin mengenakan bayaran kepada anda apa sahaja kadar bil mereka, tidak kira apa yang dikatakan oleh syarikat insurans kesihatan anda sebagai bayaran yang berpatutan dan lazim untuk perkhidmatan tersebut. Memandangkan syarikat insurans anda hanya akan membayar peratusan daripada yuran yang munasabah dan lazim (dengan mengandaikan pelan anda meliputi penjagaan di luar rangkaian sama sekali—sebilangan besar tidak melakukannya), anda akan tertanya-tanya untuk keseluruhan bil yang lain dengan pembekal di luar rangkaian. Oleh itu, pembekal dalam rangkaian biasanya merupakan pilihan terbaik.

Perubahan Rangkaian Pembekal Di Bawah BPR

Akta Penjagaan Mampu Mampu memerlukan pelan kesihatan untuk menampung perkhidmatan kecemasan di luar rangkaian dengan perkongsian kos yang sama yang akan mereka gunakan jika pembekal berada dalam rangkaian.Ini bermakna boleh ditolak, copay dan insurans bersama anda yang berkenaan untuk penjagaan kecemasan adalah sama seperti yang mungkin berlaku jika anda menerima penjagaan kecemasan dalam rangkaian.

Tetapi tiada keperluan persekutuan bahawa bilik kecemasan di luar rangkaian menerima pembayaran peringkat rangkaian pelan kesihatan anda sebagai pembayaran penuh. Ini bermakna doktor hospital dan bilik kecemasan masih dibenarkan untuk mengimbangi bil anda untuk bahagian penjagaan kecemasan yang anda terima yang tidak dibayar oleh pembayaran peringkat rangkaian pelan kesihatan anda (anda boleh melihat bagaimana ini boleh berlaku, apabila anda menganggapnya pelan kesihatan merundingkan caj yang lebih rendah dengan hospital dalam rangkaian mereka, dan hospital di luar rangkaian mungkin tidak menganggap caj yang lebih rendah itu memadai). Ini dikenali sebagai “bil baki kejutan”, kerana sifat kecemasan rawatan perubatan menghalang pesakit daripada menentukan secara aktif terlebih dahulu sama ada semua peserta dalam jagaan mereka berada dalam rangkaian.

Banyak negeri telah mengambil bahagian dengan undang-undang dan peraturan untuk menangani pengebilan baki mengejut, memilih pelbagai peruntukan yang memastikan pesakit tidak berbahaya dalam situasi seperti ini. Peraturan berasaskan negeri ini direka bentuk untuk memastikan pesakit hanya perlu membayar jumlah perkongsian kos biasa dalam rangkaian mereka dalam situasi kecemasan, walaupun penjagaan mereka disediakan di luar rangkaian. Peraturan mengambil pendekatan yang berbeza tentang cara amaun pembayaran harus ditentukan, tetapi ia diselesaikan antara syarikat insurans dan penyedia perubatan, tanpa pesakit terperangkap di tengah-tengah.

Tetapi usaha persekutuan untuk mewujudkan perlindungan pengguna yang serupa di peringkat seluruh negara setakat ini tidak berjaya. Jadi orang yang tinggal di negeri yang belum menangani isu ini masih berisiko untuk pengebilan baki mengejut jika mereka menerima rawatan kecemasan di luar rangkaian pembekal pelan kesihatan mereka.

Dalam pasaran individu (insurans kesihatan yang anda beli untuk diri sendiri, dan bukannya mendapatkan daripada majikan atau daripada program kerajaan seperti Medicare atau Medicaid), rangkaian penyedia telah mengecil sejak beberapa tahun kebelakangan ini. Terdapat pelbagai sebab untuk ini, termasuk:

• Pembawa insurans kesihatan telah menumpukan pada mencari pembekal yang menawarkan nilai terbaik.
• Rangkaian yang lebih kecil memberikan pembawa lebih kuasa tawar-menawar dari segi harga.
• Rancangan PPO rangkaian luas cenderung untuk menarik pesakit yang lebih sakit, dan kos tuntutan yang terhasil adalah lebih tinggi.
• HMO dengan keperluan penjaga pintu membantu penanggung insurans mengurangkan kos, berbanding PPO di mana pesakit boleh memilih untuk pergi terus ke pakar kos yang lebih tinggi.

Pembawa insurans dalam pasaran individu tidak lagi boleh menggunakan pengunderaitan perubatan untuk menafikan perlindungan kepada orang yang mempunyai keadaan sedia ada. Dan perlindungan yang mesti mereka sediakan adalah agak seragam dan meluas, terima kasih kepada keperluan manfaat kesihatan penting BPR. Pembawa juga terhad dari segi peratusan dolar premium yang boleh mereka belanjakan untuk kos pentadbiran, terima kasih kepada keperluan nisbah kerugian perubatan BPR.

Semua ini menyebabkan mereka mempunyai lebih sedikit pilihan untuk bersaing pada harga. Satu jalan yang masih mereka ada ialah beralih daripada rancangan PPO rangkaian luas yang lebih mahal kepada rangkaian HMO dan EPO yang lebih kecil. Itu telah menjadi trend di banyak negeri sejak beberapa tahun kebelakangan ini, dan beberapa negeri tidak lagi mempunyai sebarang pembawa utama yang menawarkan pelan PPO dalam pasaran individu. Untuk pendaftaran yang sihat, ini biasanya tidak menjadi masalah, kerana mereka tidak cenderung mempunyai senarai luas penyedia sedia ada yang ingin terus digunakan. Tetapi PPO rangkaian yang luas cenderung menarik minat yang mendaftar sakit—walaupun premium yang lebih tinggi—kerana ia membenarkan akses kepada rangkaian pakar dan kemudahan perubatan yang lebih luas. Memandangkan pelan kesihatan tidak lagi boleh mendiskriminasi peserta yang mendaftar sakit dengan menafikan perlindungan mereka, banyak pembawa telah memilih untuk mengehadkan rangkaian mereka.

Di sesetengah negeri, rangkaian berperingkat tersedia, dengan perkongsian kos yang lebih rendah untuk pesakit yang menggunakan penyedia dalam peringkat pilihan pembawa.

Semua ini bermakna bahawa adalah lebih penting daripada sebelumnya untuk menyemak butiran rangkaian pelan kesihatan anda, sebaik-baiknya sebelum anda perlu menggunakan perlindungan anda. Pastikan anda memahami sama ada pelan anda akan meliputi penjagaan di luar rangkaian (kebanyakan tidak) dan jika mereka faham, berapa kosnya untuk anda. Ini melibatkan perbincangan dengan pembekal perubatan serta penanggung insurans anda, kerana penanggung insurans anda hanya akan dapat memberikan jumlah yang munasabah dan lazim mereka dan bahagian yang akan mereka bayar di bawah terma pelan anda, tetapi pengebilan baki boleh mendorong anda keluar- kos of-pocket lebih tinggi. Pastikan anda mengetahui sama ada pelan anda memerlukan anda mendapatkan rujukan daripada doktor penjagaan primer anda sebelum anda berjumpa pakar, dan untuk perkhidmatan apakah pra-kebenaran diperlukan. Semakin banyak anda mengetahui tentang rangkaian pelan anda, semakin kurang tekanannya apabila anda akhirnya perlu menggunakan perlindungan anda untuk tuntutan perubatan yang penting.