Apakah Persatuan Jaminan Insurans Kesihatan?

Apakah yang berlaku kepada pemegang polisi dan pembekal perubatan mereka apabila syarikat insurans kesihatan menjadi muflis dan tidak boleh membayar tuntutan lagi? Dalam kebanyakan kes, persatuan jaminan insurans kesihatan—juga dirujuk sebagai dana jaminan insurans kesihatan—bertindak untuk memberikan sekurang-kurangnya beberapa tahap perlindungan.

Bagaimana ia berfungsi

Insurans kesihatan dikawal di peringkat negeri, jadi persatuan jaminan dikendalikan oleh setiap negeri dan agak berbeza dari satu negeri ke negeri lain, tetapi ia dimodelkan pada Akta Model Persatuan Jaminan Insurans Hayat dan Kesihatan Persatuan Pesuruhjaya Insurans Kebangsaan (NAIC) .

Perbuatan model telah wujud selama lima dekad dan telah diubah suai berkali-kali selama bertahun-tahun. Negara boleh melaksanakan tindakan model seperti yang tertulis, tetapi kebanyakan negeri telah membuat pelarasan yang khusus negeri.

Selagi pemegang polisi terus membayar premium bulanan apabila perlu dibayar, persatuan jaminan akan membayar tuntutan untuk diinsuranskan untuk baki tahun rancangan, sehingga had maksimum yang ditentukan oleh kerajaan.

Pada penghujung tahun pelan, polisi tidak akan diperbaharui (memandangkan syarikat insurans tidak solven) dan individu atau pemilik perniagaan akan dapat bertukar kepada pelan yang ditawarkan oleh syarikat insurans yang berbeza.

Tanpa persatuan jaminan, pihak yang diinsuranskan dan pembekal perubatan mereka akan tersekat untuk menunggu proses pembubaran selesai, dan aset—jika ada—untuk diperuntukkan. Ini biasanya akan melibatkan penantian yang panjang, dan bergantung pada keadaan kewangan syarikat insurans, ia juga mungkin mengakibatkan pembayaran yang sangat sedikit.

Persatuan jaminan diwujudkan untuk mengurangkan masalah ini dan memastikan tuntutan masih dibayar tepat pada masanya apabila syarikat insurans menjadi muflis.

Berapa Banyak Ia Meliputi

Negara menetapkan had mereka sendiri untuk perlindungan persatuan jaminan. Di kebanyakan negeri, ia adalah $500,000 untuk perlindungan perubatan utama, walaupun beberapa negeri mengehadkannya kepada $300,000, dan New Jersey tidak menetapkan had atas.

Sebaliknya, persatuan jaminan New Jersey akan mengikut had polisi yang dimiliki oleh syarikat insurans daripada syarikat insurans yang kini tidak solven, tetapi bayaran kepada penyedia perubatan dihadkan kepada 80% daripada faedah yang akan dibayar oleh syarikat insurans..

Di bawah Akta Penjagaan Mampu Mampu, pelan insurans kesihatan perubatan utama tidak boleh mengenakan had seumur hidup pada jumlah yang akan mereka bayar untuk manfaat kesihatan penting yang dilindungi. Dengan pengecualian pelan pasaran individu yang telah lama, mereka juga tidak boleh mengenakan had faedah tahunan..

Jadi perlindungan persatuan jaminan secara amnya akan sentiasa kurang daripada yang dilindungi oleh syarikat insurans muflis. Tetapi jika tuntutan insured melebihi perlindungan yang disediakan oleh persatuan jaminan, insured dibenarkan memfailkan tuntutan terhadap baki aset syarikat insurans, yang akan diagihkan semasa proses pembubaran.

Merentasi insurans kesihatan, insurans hayat dan anuiti, persatuan jaminan telah menyediakan perlindungan untuk lebih 2.6 juta orang sejak awal 1980-an, membayar $6.9 bilion dalam tuntutan.–

Jenis Insurans Kesihatan yang Dilindungi

Dana jaminan negeri menyediakan perlindungan untuk orang yang penanggung insuransnya adalah sebahagian daripada persatuan jaminan, yang bermaksud syarikat insurans membayar taksiran untuk membantu membiayai persatuan jaminan. Negara memerlukan penanggung insurans yang dilindungi untuk mengambil bahagian dalam persatuan; ia bukan sukarela.

Tetapi negeri mempunyai peraturan yang berbeza dari segi mana syarikat insurans perlu mengambil bahagian. Sesetengah negeri tidak memasukkan HMO sebagai ahli persatuan jaminan, contohnya.

Persatuan jaminan di beberapa negeri, seperti New York dan Kentucky, hanya meliputi pelan yang dikeluarkan oleh penanggung insurans hayat—termasuk pelan kesihatan yang dikeluarkan oleh penanggung insurans hayat—dan bukannya pelan kesihatan yang dikeluarkan oleh penanggung insurans kesihatan.

Penggubal undang-undang di New York telah cuba mewujudkan persatuan jaminan insurans kesihatan selama beberapa tahun, tetapi tidak berjaya.Perundangan untuk melakukan ini telah diperkenalkan semula di New York pada tahun 2021.

Agak jarang bagi syarikat insurans kesihatan menjadi muflis, dan yang berlaku selalunya adalah syarikat yang lebih kecil dengan ahli yang agak sedikit. Tetapi antara 2015 dan 2017, kebanyakan CO-OP ciptaan BPR gagal, mencetuskan tajuk utama di seluruh negara..

Sebahagian daripada CO-OP ini berada di negeri tempat persatuan penjamin mengambil bahagian untuk membantu menampung tuntutan yang belum dibayar, tetapi ada yang tidak (dan dalam beberapa kes, CO-OP dapat memenuhi kewajipan tuntutan mereka sepenuhnya sebelum menggulung operasi mereka) .

Di New York dan Kentucky, sebagai contoh, perlindungan persatuan jaminan tidak terpakai, kerana CO-OP bukanlah syarikat insurans hayat.Ini adalah sebahagian daripada dorongan untuk undang-undang yang telah dipertimbangkan oleh penggubal undang-undang di New York dalam usaha untuk mewujudkan dana jaminan untuk penanggung insurans kesihatan di negeri itu..

Majoriti orang yang mempunyai perlindungan kesihatan tajaan majikan dilindungi di bawah pelan yang diinsuranskan sendiri.Ini bermakna wang majikan—berbanding dengan wang penanggung insurans kesihatan—digunakan untuk membayar tuntutan, walaupun kebanyakan perniagaan yang diinsuranskan sendiri berkontrak dengan syarikat insurans kesihatan untuk mentadbir pelan tersebut.

Jika majikan anda menginsuranskan sendiri perlindungan anda dan kemudian majikan menjadi muflis, persatuan jaminan negeri tidak akan dapat mengambil bahagian, kerana perlindungan anda tidak disediakan oleh penanggung insurans berlesen yang merupakan sebahagian daripada persatuan jaminan.

Berita baiknya ialah jika perlindungan majikan anda ditamatkan dalam senario itu, kehilangan perlindungan akan mencetuskan tempoh pendaftaran khas di mana anda boleh mendaftar untuk perlindungan insurans kesihatan lain. Ini tidak akan membantu untuk menampung tuntutan tertunggak sebelum insurans baharu berkuat kuasa, tetapi ini akan menghalang anda daripada terjebak dengan perlindungan tidak solven untuk baki tahun rancangan.

Bagaimana Persatuan Jaminan Dibiayai?

Persatuan jaminan insurans kesihatan dibiayai melalui penilaian ke atas semua penanggung insurans kesihatan di negeri—dan penanggung insurans hayat, memandangkan persatuan jaminan itu biasanya untuk perlindungan hayat dan kesihatan. Akta Model NAIC menetapkan bahawa penilaian tidak boleh melebihi 2% daripada hasil premium, tetapi negeri boleh memilih untuk menetapkan tahap penilaian yang lebih rendah.–

Di kebanyakan negeri, penanggung insurans hayat dan kesihatan dibenarkan mengimbangi beberapa taksiran terhadap cukai premium yang sepatutnya mereka bayar, mengurangkan beban taksiran.–

Bergantung pada keadaan, persatuan jaminan juga boleh mendapatkan balik sebahagian daripada aset syarikat insurans yang tidak solven semasa proses pembubaran dan menggunakan dana tersebut untuk menampung kewajipan tuntutan syarikat insurans.

Bagaimana Saya Boleh Menemuinya di Negeri Saya?

Pertubuhan Kebangsaan Persatuan Jaminan Kehidupan dan Kesihatan mempunyai halaman web di mana anda boleh memilih negeri anda dan diarahkan ke tapak web persatuan jaminan yang beroperasi di negeri anda..

Anda akan dapat melihat maklumat tentang jenis perlindungan yang dilindungi oleh persatuan jaminan, serta butiran penanggung insurans yang telah menjadi muflis selama bertahun-tahun. Ambil perhatian bahawa kebanyakan negeri mempunyai persatuan jaminan yang berasingan untuk perlindungan hayat/kesihatan/anuiti berbanding perlindungan harta/korban (untuk perkara seperti perlindungan pemilik rumah dan insurans kereta).

Dana jaminan insurans kesihatan diawasi oleh pesuruhjaya insurans setiap negeri, jadi anda juga boleh menghubungi jabatan insurans negeri anda dengan soalan tentang persatuan jaminan.

Pertubuhan Kebangsaan Persatuan Jaminan Insurans Hayat dan Kesihatan mempunyai halaman Soalan Lazim yang merangkumi jawapan kepada pelbagai soalan lazim tentang persatuan jaminan dan cara ia berfungsi.