Pernahkah anda diberi ubat hanya untuk mengetahui bahawa syarikat insurans anda mahu anda mencuba ubat yang lebih murah dahulu untuk melihat sama ada ia berkesan? Itu dikenali sebagai terapi langkah, dan ia adalah salah satu cara syarikat insurans mengurangkan kos.
Ideanya adalah untuk memastikan bahawa pesakit menggunakan ubat yang paling murah—tetapi masih berkesan—yang ada, dan bukannya terus ke ubat kos yang lebih tinggi. Terapi langkah kadangkala dirujuk sebagai protokol “gagal dahulu”, kerana ubat kos yang lebih rendah harus gagal untuk merawat keadaan pesakit sebelum syarikat insurans akan membayar untuk terapi ubat kos yang lebih tinggi.
:max_bytes(150000):strip_icc()/ManlookingatpillbottleTimeHalePhotographyGettyImages-a7f2e79ac2e440cf87c3021055212e78.jpg)
Walaupun terapi langkah paling biasa digunakan untuk ubat khusus, analisis Hal Ehwal Kesihatan yang dijalankan pada 2018 mendapati variasi ketara dari satu pelan ke pelan yang lain dari segi kekerapan terapi langkah digunakan untuk penentuan liputan.
Apabila terapi langkah diperlukan, peraturan berbeza dari segi berapa banyak langkah yang diperlukan (kadangkala pesakit dikehendaki hanya “gagal dahulu” dengan satu ubat kos yang lebih rendah, manakala keputusan perlindungan lain memerlukan pesakit untuk “gagal dahulu” dengan siri pelbagai ubat).
Terapi langkah hanya boleh digunakan apabila terdapat alternatif kos rendah yang realistik kepada ubat yang telah ditetapkan oleh pesakit, dan kemungkinan besar ia akan digunakan apabila terdapat berbilang alternatif yang tersedia.
Terapi Langkah dan Opioid
Terapi langkah masuk akal dari perspektif kawalan kos. Terapi langkah juga boleh menjadi alat penting untuk memerangi krisis ketagihan opioid dengan memerlukan doktor untuk menetapkan alternatif bukan opioid sebelum beralih kepada opioid sebagai pilihan terakhir. Tetapi penyelidik di Sekolah Kesihatan Awam Johns Hopkins Bloomberg menganalisis pelbagai pelan insurans kesihatan pada tahun 2017 (termasuk pelan Medicaid, Medicare dan komersial) dan mendapati bahawa sangat sedikit daripada mereka yang menggunakan terapi langkah untuk opioid.
Ini mungkin kerana terapi langkah secara tradisinya digunakan untuk mengurangkan kos preskripsi, jadi penanggung insurans berkemungkinan besar menggunakannya apabila ubat kos yang sangat tinggi ditetapkan. Menjelang 2018, walau bagaimanapun, Pelan Insurans Kesihatan Amerika (AHIP) telah mengesyorkan terapi langkah sebagai cara untuk mengelakkan ketagihan opioid.
Terapi Langkah dan Kesetaraan Kesihatan Mental
Peraturan pariti kesihatan mental menghalang penanggung insurans daripada menggunakan piawaian perlindungan yang lebih ketat untuk rawatan kesihatan mental dan penyalahgunaan bahan daripada yang mereka gunakan untuk rawatan perubatan/pembedahan.
Ini termasuk peraturan terapi langkah, yang bermaksud penanggung insurans tidak boleh mempunyai keperluan terapi langkah yang lebih ketat untuk rawatan kesihatan mental (termasuk ubat-ubatan) daripada yang mereka ada untuk rawatan perubatan/pembedahan.
Tindakan Negeri
Terapi langkah ialah pendekatan yang kontroversi, dan sekurang-kurangnya 29 negeri telah mengambil tindakan untuk mengehadkan keperluan terapi langkah atau melaksanakan proses pengecualian yang boleh digunakan oleh penyedia perubatan.
Doktor dan pesakit mengadu bahawa terapi langkah akhirnya menjadi halangan birokrasi yang datang antara pesakit dan penjagaan yang doktor mereka rasa paling sesuai.
Dalam sesetengah kes, pesakit menghadapi kelewatan yang ketara dalam mendapatkan ubat yang akan berfungsi dengan baik, semata-mata kerana mereka perlu “gagal dahulu” dengan ubat yang lebih murah untuk memenuhi garis panduan terapi langkah syarikat insurans mereka, dan ia boleh mengambil masa berbulan-bulan untuk mengetahui bahawa lebih rendah -pilihan kos tidak berkesan.
Proses bekerja melalui rejimen terapi langkah juga menambah kerumitan pentadbiran kepada kerja doktor.
Menghadkan Terapi Langkah
Tiada negeri telah melarang terapi langkah sama sekali, mencerminkan konsensus bahawa terapi langkah mempunyai tujuan yang berguna dalam beberapa kes.
Kebanyakan undang-undang negeri yang telah dilaksanakan berkaitan terapi langkah direka untuk sama ada mengehadkan tempoh proses terapi langkah dan/atau membenarkan doktor meminta pengecualian—dengan proses semakan yang dipercepatkan—kepada peraturan terapi langkah syarikat insurans jika doktor merasakan bahawa ia adalah demi kepentingan terbaik pesakit untuk menerima akses segera kepada ubat tertentu.
Bagi pesakit yang mempunyai penyakit kronik dan rumit, mengelakkan proses terapi langkah yang berlarutan boleh menjadi penting untuk mengekalkan kualiti hidup dan mencegah perkembangan penyakit.
Walaupun banyak negeri telah mengambil tindakan (atau sedang mempertimbangkan untuk mengambil tindakan) untuk mengehadkan terapi langkah, undang-undang negeri hanya terpakai kepada pelan yang dikawal oleh kerajaan, dan itu tidak termasuk pelan yang diinsuranskan sendiri. Hampir semua majikan yang sangat besar menginsuranskan sendiri, dan menurut analisis Yayasan Keluarga Kaiser, 67% daripada semua pekerja yang dilindungi di seluruh negara berada dalam pelan yang diinsuranskan sendiri pada 2020.
Pelan yang diinsuranskan sendiri dikawal di bawah undang-undang persekutuan (ERISA, Akta Keselamatan Pendapatan Persaraan Pekerja 1974) dan bukannya undang-undang negeri, jadi peraturan negeri mengenai terapi langkah tidak terpakai pada pelan yang meliputi lebih separuh daripada semua rakyat Amerika yang mempunyai majikan- insurans kesihatan yang ditaja.
ERISA memang termasuk peruntukan yang memerlukan pelan kesihatan untuk membenarkan ahli merayu penolakan tuntutan dan penolakan kebenaran, dan Akta Penjagaan Mampu Mampu menghendaki semua pelan kesihatan bukan datuk (termasuk pelan yang diinsuranskan sendiri) untuk memberi ahli akses kepada kedua-dua proses semakan dalaman dan luaran apabila tuntutan atau permintaan pra-kebenaran ditolak. Walau bagaimanapun, undang-undang persekutuan untuk meminda ERISA dengan proses pengecualian khusus untuk peraturan terapi langkah belum digubal.
Medicare
Pelan ubat preskripsi Medicare Bahagian D boleh mengenakan keperluan terapi langkah pada ubat yang dilindungi mereka. Pada 2018, kerajaan persekutuan mengumumkan bahawa mulai 2019, rancangan Medicare Advantage akan dibenarkan menggunakan terapi langkah untuk ubat-ubatan yang dilindungi di bawah Medicare Bahagian B.
Kebanyakan ubat yang ditetapkan kepada benefisiari Medicare dilindungi di bawah Bahagian D, walau bagaimanapun, termasuk perlindungan Bahagian D yang disepadukan dengan sebahagian besar pelan Medicare Advantage. Tetapi ubat-ubatan yang diberikan di pejabat doktor, seperti suntikan dan infusi, dilindungi di bawah Medicare Bahagian B.
Liputan Bahagian B
Dalam melancarkan elaun terapi langkah Medicare Advantage untuk ubat-ubatan yang dilindungi Bahagian B Medicare, CMS menjelaskan bahawa rancangan Advantage hanya akan dibenarkan untuk melaksanakan peraturan terapi langkah untuk preskripsi baharu—peserta yang telah menerima ubat dilindungi Bahagian B tidak akan tertakluk pada langkah retroaktif terapi (iaitu, mereka tidak perlu berhenti mengambil ubat dan beralih kepada versi kos yang lebih rendah).“”
Memandangkan sifatnya yang kontroversial, kemunculan terapi langkah untuk ubat-ubatan yang diliputi oleh Bahagian B di bawah rancangan Medicare Advantage telah disambut dengan reaksi yang berbeza-beza.
Rancangan kesihatan secara amnya menerima idea itu, manakala penyokong pesakit bimbang ia akan membina halangan baharu antara pesakit Medicare yang paling sakit dan ubat yang mereka perlukan.
Matlamat lwn. Realiti Terapi Langkah
Tujuan utama terapi langkah adalah untuk menurunkan harga preskripsi keseluruhan dengan memastikan pesakit menggunakan rawatan yang paling kos efektif untuk keadaan mereka. Ini sememangnya matlamat yang patut dipuji.
Jika ubat generik akan berfungsi sama seperti ubat kos tinggi yang dipasarkan kepada doktor (atau dipasarkan terus kepada pesakit seperti dengan pengiklanan TV), jumlah perbelanjaan penjagaan kesihatan kami adalah lebih baik jika terapi langkah menyebabkan pesakit mengambil ubat kos rendah sebaliknya.
Seperti kebanyakan perkara dalam penjagaan kesihatan, bagaimanapun, ia tidak selalunya semudah itu. Pesakit yang mengalami keadaan kronik yang serius boleh mendapati diri mereka terperangkap dalam rangkaian birokrasi yang rumit, berharap doktor mereka mempunyai masa untuk membantu mereka menyelesaikan butiran dan berharap akhirnya mereka akan mendapat ubat yang akan berkesan untuk mereka-yang mungkin ubat yang doktor mereka mahu preskripsi pada mulanya. Untuk memanggil ini pengalaman yang mengecewakan akan menjadi kenyataan yang meremehkan.
Langkah seterusnya
Penggubal undang-undang di peringkat negeri dan persekutuan sedang berusaha untuk mencuba memasukkan jarum ini, berharap untuk mencapai penyelesaian yang menggalakkan pesakit dan doktor menggunakan ubat yang paling kos efektif (dan paling tidak berbahaya, berdasarkan wabak opioid).
Pada masa yang sama, mereka juga cuba mengelakkan situasi di mana pesakit perlu menunggu berminggu-minggu atau berbulan-bulan untuk mendapatkan ubat-ubatan yang doktor mereka percaya berkemungkinan besar akan membantu mereka.
