Mengapa Ubat Preskripsi Ini Tiada pada Formulari Ubat Rancangan Kesihatan Saya?

Formulari ubat merujuk kepada senarai ubat yang akan dilindungi oleh pelan insurans kesihatan tertentu. Adakah pembekal penjagaan kesihatan anda telah menetapkan ubat yang tiada dalam formulari ubat pelan kesihatan anda? Ramai orang terkejut apabila mengetahui pelan kesihatan mereka mempunyai senarai ubat yang akan dibayarnya (atau dikira dalam deductible anda, jika anda perlu memenuhinya dahulu); jika ubat anda tiada dalam senarai itu, insurans kesihatan anda tidak akan membayarnya.

Jika anda cuba mengisi preskripsi hanya untuk meminta farmasi memberitahu anda bahawa insurans kesihatan anda tidak akan membayarnya, anda mungkin kecewa. Ia menggoda untuk berfikir, “Doktor saya menetapkan ubat ini kerana saya memerlukannya. Mengapa syarikat insurans kesihatan saya fikir ia boleh memberitahu doktor saya ubat yang boleh dan tidak boleh saya ambil?”

Mula-mula, fahami bahawa pelan kesihatan anda tidak menyatakan anda tidak boleh mendapatkan ubat yang ditetapkan oleh pembekal penjagaan kesihatan anda. Sebaliknya, mengecualikan ubat daripada formularinya lebih seperti mengatakan bahawa ia tidak akan membayar untuk ubat tertentu itu. Anda mungkin masih memilikinya jika anda atau orang lain membayarnya. Anda juga boleh meyakinkan pelan kesihatan anda untuk membayar ubat yang tiada dalam formularinya, kerana terdapat proses rayuan dan anda dan pengamal anda boleh menggunakan jika pembekal penjagaan kesihatan anda percaya bahawa tiada pilihan ubat yang terdapat dalam formulari pelan anda. akan bekerja untuk anda.

Memahami sebab pelan kesihatan anda telah memilih untuk mengekalkan ubat yang anda telah ditetapkan daripada formulari ubatnya akan membantu anda memutuskan cara untuk meneruskan.

Mengapa Dadah Anda Tiada dalam Formulari Ubat Rancangan Kesihatan Anda

Jawatankuasa Farmasi & Terapeutik pelan insurans kesihatan anda mungkin mengecualikan ubat daripada formulari ubatnya beberapa sebab biasa:

• Pelan kesihatan mahu anda menggunakan ubat yang berbeza dalam kelas terapeutik yang sama.
• Ubat ini boleh didapati di kaunter.
• Ubat ini belum diluluskan oleh FDA AS atau sedang diuji.
• Pelan kesihatan mempunyai kebimbangan tentang keselamatan atau keberkesanan ubat.
• Ubat itu dianggap sebagai ubat “gaya hidup” dan oleh itu tidak diperlukan dari segi perubatan. Ubat yang digunakan untuk penurunan berat badan, disfungsi erektil, atau tujuan kosmetik boleh termasuk dalam kategori ini.

Kelas terapeutik ialah sekumpulan ubat yang berfungsi dengan cara yang sama atau merawat keadaan tertentu. Contoh kelas terapeutik termasuk antibiotik dan antihistamin. Pelan kesihatan mungkin mahu anda menggunakan ubat yang berbeza dalam kelas terapeutik yang sama atas beberapa sebab. Satu ubat mungkin mempunyai rekod keselamatan yang lebih baik, kesan sampingan yang lebih sedikit, atau lebih berkesan daripada pesaingnya. Walau bagaimanapun, kos adalah sebab paling biasa pelan kesihatan anda mahu anda menggunakan ubat tertentu dan meninggalkan ubat pesaing daripada formulari ubatnya.

Rancangan kesihatan cuba menjimatkan wang dengan mengarahkan anda ke pilihan ubat preskripsi yang lebih murah dalam kelas terapeutik yang sama. Mereka mungkin melakukan ini dengan menuntut bayaran bersama yang lebih tinggi untuk ubat yang lebih mahal; atau, mereka mungkin meninggalkan ubat yang lebih mahal daripada formulari ubat sepenuhnya.

Dalam sesetengah kes, pelan kesihatan mungkin memutuskan perjanjian dengan pembuat ubat mahal untuk mendapatkan ubat pada kadar diskaun dengan mengecualikan ubat pesaing daripada formulari ubatnya. Pelan kesihatan menjimatkan wang dengan mendapatkan ubat mahal pada harga diskaun. Pengeluar ubat gembira kerana ia akan mendapat bahagian pasaran yang lebih besar untuk ubatnya jika pesaingnya tidak menggunakan formulari ubat pelan kesihatan yang besar. Satu-satunya pihak yang tidak berpuas hati dengan jenis perjanjian ini ialah pembuat ubat yang dikecualikan, dan anda jika ubat yang dikecualikan itu adalah yang anda inginkan.

Garis Panduan Dikenakan Di Bawah Akta Penjagaan Mampu Milik

Formulari ubat terus menjadi cara penting bagi syarikat insurans menguruskan kos dan memastikan ahli mereka menggunakan rawatan yang berkesan. Tetapi memandangkan ubat preskripsi adalah salah satu manfaat kesihatan penting Akta Penjagaan Mampu Milik, terdapat beberapa peraturan yang telah ditetapkan untuk memastikan penanggung insurans menyediakan perlindungan preskripsi yang mencukupi.

Keperluan faedah kesihatan yang penting hanya terpakai kepada pelan individu dan kumpulan kecil (yang bukan datuk atau nenek). Untuk pelan ini, penanggung insurans perlu memastikan bahawa formulari ubat mereka:

• sertakan sekurang-kurangnya satu ubat dalam setiap kategori dan kelas Farmakope Amerika Syarikat (USP), ATAU
• masukkan sekurang-kurangnya bilangan ubat yang sama dalam setiap kategori dan kelas USP seperti pelan yang negeri telah pilih sebagai pelan penanda arasnya (pelan penanda aras pada dasarnya bertindak sebagai panduan untuk pelan kesihatan individu dan kumpulan kecil lain di negeri ini)

Dan pembangunan dan penyelenggaraan formulari pelan kesihatan mesti dipandu oleh cadangan jawatankuasa farmasi dan terapeutik yang mematuhi keperluan jawatankuasa.

Walaupun pelan kesihatan kumpulan besar tidak diperlukan untuk menampung manfaat kesihatan yang penting dan oleh itu tidak tertakluk kepada keperluan yang sama ini, kebanyakan rancangan kumpulan besar cenderung mempunyai liputan yang cukup mantap dan formulari ubat.

Bagaimana jika Anda Memerlukan Ubat yang Tiada dalam Formulari Pelan Anda?

Jika anda dan pembekal penjagaan kesihatan anda percaya bahawa anda memerlukan ubat yang tiada dalam formulari pelan kesihatan anda, anda boleh mengemukakan permintaan pengecualian formulari, meminta syarikat insurans anda melindungi ubat tersebut dan mendokumentasikan sebab pilihan dilindungi lain tidak akan berfungsi.

Jika pelan kesihatan anda tidak ada, ia tertakluk pada keperluan rayuan dalaman dan luaran BPR (ini terpakai kepada pelan kumpulan besar juga, selagi ia tidak ada), yang menjamin akses anda kepada rayuan yang adil jika syarikat insurans anda menolak meminta kebenaran anda terlebih dahulu atau menolak tuntutan untuk ubat anda. Itu tidak selalu bermakna rayuan anda akan berjaya, tetapi prosesnya akan adil dan termasuk pilihan untuk semakan pihak ketiga luaran.

Berikut ialah maklumat lanjut daripada kerajaan persekutuan tentang merayu keputusan pelan kesihatan dan gambaran keseluruhan proses untuk merayu keputusan formulari ubat jika anda mempunyai Medicare Bahagian D (termasuk pelan Medicare Advantage dengan perlindungan Bahagian D bersepadu).