Apakah Formulari Ubat dan Harga Peringkat Penanggung Insurans Kesihatan?

Formulari ubat ialah senarai ubat preskripsi yang diutamakan oleh pelan kesihatan anda. Jika anda mempunyai insurans swasta atau perlindungan kerajaan untuk preskripsi anda, membiasakan diri dengan formulari ubat pembayar anda boleh menjimatkan masa dan wang anda. Formulari terdiri daripada ubat preskripsi, dan ia biasanya termasuk ubat generik dan jenama juga.

Sama ada pembayar anda ialah syarikat insurans persendirian, Medicare, Tricare, Medicaid atau program lain, mereka mengekalkan senarai ubat yang akan mereka bayar, dan mereka meletakkannya pada formulari mereka berdasarkan yang mereka lebih suka anda gunakan.“”

Peringkat Formulari

Formulari biasanya menyenaraikan banyak ubat dan menyusunnya dalam kumpulan yang diterangkan sebagai peringkat. Ubat Tahap 1 secara amnya tidak memerlukan pra-kebenaran dan selalunya akan menelan kos yang sedikit, jika ada, bayar bersama. Peringkat yang lebih tinggi mungkin memerlukan kelulusan daripada insurans anda dan mungkin memerlukan bayaran bersama yang tinggi.

• Tahap 1 atau Tahap I: Ubat Tahap 1 biasanya terhad kepada ubat generik, yang merupakan ubat kos terendah. Kadangkala ubat berjenama dengan harga yang lebih rendah akan jatuh ke dalam peringkat ini juga. Ubat Tahap I biasanya diluluskan secara automatik oleh insurans anda dan memberi anda bayaran bersama paling rendah yang ditawarkan oleh pelan anda.

• Tahap 2 atau Tahap II: Tahap II biasanya terdiri daripada ubat berjenama atau generik yang lebih mahal. Pembayar anda akan mempunyai senarai ubat berjenama yang lebih disukainya, yang lazimnya mengikut kos yang lebih rendah. Ubat Tahap II mungkin memerlukan pra-kebenaran daripada syarikat insurans anda.

• Peringkat 3: atau Peringkat III: Ubat berjenama yang lebih mahal kosnya lebih tinggi dan dianggap tidak diutamakan. Ubat Tahap III biasanya memerlukan pra-kebenaran, dengan pembekal penjagaan kesihatan anda menerangkan kepada syarikat insurans kesihatan anda mengapa anda perlu mengambil ubat ini dan bukannya pilihan yang lebih murah. Ubat-ubatan ini akan dikenakan bayaran bersama yang lebih tinggi daripada peringkat yang lebih rendah.

• Tahap 4 atau Tahap IV, juga dipanggil ubat khusus: Ini biasanya ubat farmaseutikal yang baru diluluskan yang pembayar anda tidak menggalakkan kerana perbelanjaan mereka. Peringkat IV ialah sebutan yang lebih baharu, pertama kali digunakan pada tahun 2009. Ubat ini hampir selalu memerlukan pra-kebenaran dan bukti daripada pembekal penjagaan kesihatan anda bahawa anda tidak mempunyai pilihan yang lebih murah. Penanggung insurans anda mungkin memberikan anda bayaran bersama dolar tertentu, atau mereka mungkin memerlukan anda membayar peratusan kos, antara 10 hingga 60 peratus. Sebagai contoh, ubat kemoterapi yang sangat mahal, berharga $1,400 sebulan mungkin dikenakan bayaran $600 sebulan. Setiap penanggung insurans mempunyai polisi mereka sendiri mengenai kadar anda apabila ia datang ke peringkat 4.

Mengapa Dadah Disenaraikan dalam Peringkat

Penyenaraian peringkat ubat adalah fungsi tiga perkara: kos sebenar, kos rundingan pembayar dan sama ada terdapat pilihan yang lebih murah. Semakin tinggi kos ubat pembayar, semakin tinggi peringkatnya.“Tetapi peringkat juga berdasarkan kelas dadah.

Kelas Dadah

Kelas ubat menerangkan sekumpulan ubat yang semuanya merawat keadaan yang sama. Ubat yang berbeza dalam setiap kelas ubat disenaraikan dalam peringkat yang berbeza berdasarkan kos. Sebagai contoh, kelas ubat yang membantu penghidap GERD (penyakit refluks gastroesophageal) dipanggil perencat pam proton, atau PPI. PPI paling murah ialah generik, yang dipanggil omeprazole, dan ia biasanya ditemui disenaraikan dalam Tahap I. Beberapa PPI berjenama harga pertengahan, seperti Prevacid, biasanya disenaraikan dalam Tahap II. PPI yang paling mahal, seperti Aciphex atau Nexium, disenaraikan pada Tahap III.“”

Kos Rundingan Pembayar Anda

Pembayar mungkin merundingkan harga dengan pengilang atau pengedar salah satu ubat yang lebih mahal, seperti Aciphex atau Nexium, ke tahap yang sangat rendah. Jika mereka berjaya melakukannya, ubat itu boleh menjadi “jenama pilihan”, yang biasanya bermakna ia menjadi ubat Tahap II. Jika mereka tidak dapat merundingkannya dengan cukup rendah, ia akan diletakkan di Tahap III dan ia biasanya akan menyebabkan pesakit dikenakan bayaran bersama yang lebih tinggi juga.“”

Generik lwn Jenama

Kajian penyelidikan sering membandingkan ubat generik berbanding ubat jenama dari segi keberkesanan ubat tersebut dan tahap penerimaan ubat tersebut. Data ini sering digunakan oleh penanggung insurans untuk menyokong meletakkan ubat kos tinggi pada peringkat tinggi jika generik berfungsi dengan baik. Begitu juga, penyedia penjagaan kesihatan sering menggunakannya sebagai bukti untuk permintaan pra-kebenaran apabila mereka bimbang bahawa generik mungkin tidak berfungsi sebaik jenama.

Mencari Formulari Penanggung Insurans Kesihatan Anda

Mana-mana pembayar penjagaan kesihatan akan menyediakan formularinya kepada anda kerana mereka mahu anda memilikinya dan menggunakannya—kos anda yang rendah dari poket biasanya diterjemahkan kepada kos rendah untuk pembayar anda. Formulari penuh selalunya tersedia di tapak web pembayar, atau anda boleh menghubungi nombor perkhidmatan pelanggan dan meminta mereka menghantarnya kepada anda.

Ia bukan perkara luar biasa bagi pembayar untuk membuat perubahan pada formularinya atau memindahkan ubat dari satu peringkat ke peringkat yang lain. Jika anda mengambil ubat setiap hari atau tetap, anda mungkin dimaklumkan apabila peralihan berlaku. Anda perlu menyemak semula setiap tahun semasa pendaftaran terbuka, apabila anda mempunyai peluang untuk membuat perubahan pada pelan perlindungan anda, untuk melihat sama ada ubat anda telah mengubah kedudukannya dalam formulari pembayar.“”

Jika anda mempunyai pemahaman asas tentang kelas ubat dan penetapan harga peringkat, anda boleh bekerjasama dengan pembekal penjagaan kesihatan anda untuk memilih ubat yang paling murah. Semak kelas preskripsi, dan cari kedudukan ubat anda dalam formulari pembayar anda untuk memastikan anda mendapat ubat yang anda perlukan dengan kos yang paling sedikit untuk anda.