Definisi Pra-Kelulusan dalam Insurans Kesihatan

Pra-kelulusan berlaku apabila syarikat insurans kesihatan anda bersetuju bahawa perkhidmatan perubatan yang anda akan miliki adalah perlu dari segi perubatan dan dilindungi di bawah terma polisi anda.

Tetapi pra-kelulusan, yang juga boleh dipanggil kebenaran terdahulu, pra-kebenaran atau prapensijilan, tidak bermakna syarikat insurans anda menjamin mereka akan membayar perkhidmatan tersebut—tuntutan masih perlu dikemukakan selepas perkhidmatan diberikan dan tuntutan tidak dijamin akan dibayar.

Jika penanggung insurans anda memerlukan pra-kelulusan untuk perkhidmatan tertentu dan anda mempunyai salah satu daripada perkhidmatan tersebut tanpa mendapatkan pra-kelulusan, penanggung insurans anda boleh menafikan tuntutan itu kerana kekurangan pra-kelulusan—walaupun mereka akan menanggung kos tersebut.

Ini bermakna anda atau pembekal penjagaan kesihatan anda mesti menghubungi syarikat insurans anda untuk mendapatkan kelulusan mereka sebelum menerima penjagaan. Peraturan pra-kelulusan berbeza-beza dari satu syarikat insurans kesihatan yang lain, tetapi secara amnya, lebih mahal perkhidmatan, lebih besar kemungkinan syarikat insurans memerlukan pra-kelulusan. Jadi perkara seperti pembedahan atau lawatan hospital lebih berkemungkinan memerlukan pra-kelulusan daripada lawatan pejabat ringkas. Tetapi jika anda ragu-ragu, sebaiknya hubungi syarikat insurans anda terlebih dahulu untuk mendapatkan sebarang jenis penjagaan kesihatan.

Jika anda menerima rawatan daripada pembekal atau kemudahan penjagaan kesihatan dalam rangkaian, mereka biasanya akan dapat menyelesaikan proses pra-kelulusan bagi pihak anda. Tetapi jika anda pergi ke luar rangkaian pelan anda (dan menganggap pelan anda menanggung sebahagian daripada kos penjagaan di luar rangkaian), anda mungkin perlu mengatur sendiri proses pra-kelulusan. Dalam kedua-dua situasi, sebaiknya semak semula dengan pelan insurans anda sebelum menerima penjagaan, untuk memastikan semua yang berkaitan dengan pra-kelulusan anda telah dilengkapkan seperti yang diperlukan, kerana andalah yang akhirnya akan terperangkap dengan bil jika tuntutan ditolak berdasarkan pra-kelulusan yang belum diperolehi.

Juga Dikenali Sebagai: Prasijil atau kebenaran terdahulu.

Terdapat beberapa sebab penyedia insurans kesihatan memerlukan pra-kelulusan. Mereka ingin memastikan bahawa:

1. Perkhidmatan atau ubat yang anda minta adalah benar-benar diperlukan dari segi perubatan (contohnya, ubat yang biasanya digunakan untuk merawat keadaan kosmetik mungkin cenderung mempunyai kadar keperluan kebenaran terdahulu yang lebih tinggi, dengan penanggung insurans perlu memastikan bahawa ubat itu sedang digunakan. ditetapkan untuk merawat keadaan perubatan, bukannya kosmetik).

2. Perkhidmatan atau ubat ini mengikut pengesyoran terkini untuk masalah perubatan yang anda hadapi, dan tidak akan berinteraksi secara negatif dengan rawatan atau ubat lain yang anda terima.

3. Prosedur atau ubat adalah pilihan rawatan yang paling menjimatkan untuk keadaan anda. Contohnya, Ubat C (murah) dan Ubat E (mahal) kedua-duanya merawat keadaan anda. Jika pembekal penjagaan kesihatan anda menetapkan Ubat E, pelan kesihatan anda mungkin ingin mengetahui sebab Ubat C tidak akan berfungsi dengan baik. Jika anda dan pembekal penjagaan kesihatan anda boleh menunjukkan bahawa Ubat E ialah pilihan yang lebih baik, sama ada secara umum atau untuk keadaan khusus anda, ia mungkin mendapat pra-kebenaran. Jika tiada sebab perubatan mengapa Ubat E dipilih berbanding Ubat C yang lebih murah, pelan kesihatan anda mungkin menolak untuk membenarkan Ubat E, atau mungkin memerlukan anda mencuba Ubat C terlebih dahulu dan melihat sama ada ia berkesan. Jika tidak, mereka kemudiannya akan mempertimbangkan untuk meluluskan Ubat E. Pendekatan cuba dahulu ubat-ubatan yang lebih murah ini dikenali sebagai terapi langkah.

4. Perkhidmatan ini tidak ditiru. Ini membimbangkan apabila pelbagai pakar terlibat dalam penjagaan anda. Sebagai contoh, pembekal penjagaan kesihatan anda mungkin memesan imbasan CT dada, tanpa menyedari bahawa, hanya dua minggu yang lalu, anda mempunyai CT dada yang diperintahkan oleh doktor kanser anda. Dalam kes ini, syarikat insurans anda tidak akan memberi pra-kebenaran imbasan kedua sehingga ia memastikan pembekal penjagaan kesihatan anda telah melihat imbasan yang anda lakukan dua minggu lalu dan percaya imbasan tambahan diperlukan.

5. Perkhidmatan yang berterusan atau berulang sebenarnya membantu anda. Sebagai contoh, jika anda telah menjalani terapi fizikal selama tiga bulan dan anda meminta kebenaran untuk tiga bulan lagi, adakah terapi fizikal itu sebenarnya membantu? Jika anda membuat kemajuan yang perlahan dan boleh diukur, tiga bulan tambahan mungkin akan dipra-kebenaran. Jika anda tidak membuat apa-apa kemajuan sama sekali, atau jika PT sebenarnya membuat anda berasa lebih teruk, pelan kesihatan anda mungkin tidak membenarkan sebarang sesi PT selanjutnya sehingga ia bercakap dengan pembekal penjagaan kesihatan anda untuk memahami dengan lebih baik mengapa dia berfikir tiga bulan lagi daripada PT akan membantu anda.

Pra-Kelulusan dan Perlindungan Pengguna

Pra-kelulusan adalah bahagian penting dalam kawalan kos, dan digunakan oleh kebanyakan penanggung insurans kesihatan, termasuk program awam seperti Medicaid dan Medicare. Tetapi terdapat peraturan untuk memastikan pelan kesihatan menangani permintaan pra-kelulusan tepat pada masanya. Di bawah peraturan persekutuan (yang terpakai untuk semua pelan bukan datuk), pelan kesihatan mesti membuat keputusan pra-kelulusan dalam tempoh 15 hari untuk penjagaan tidak mendesak, dan dalam masa 72 jam untuk prosedur atau perkhidmatan yang dianggap mendesak.

Dan banyak negeri mempunyai perlindungan pengguna yang lebih kukuh berkenaan peraturan pra-kelulusan untuk pelan kesihatan. Sebagai contoh, Kentucky menggubal undang-undang pada 2019 yang memerlukan penanggung insurans untuk bertindak balas terhadap permintaan pra-kelulusan dalam masa 24 jam untuk keperluan perubatan yang mendesak, dan dalam masa lima hari untuk situasi tidak mendesak.

Tetapi Persatuan Perubatan Amerika telah lama menyatakan bahawa keperluan pra-kelulusan adalah “membebankan dan halangan kepada penyampaian penjagaan pesakit yang diperlukan.” Pada 2018, AMA bergabung dengan beberapa organisasi lain, termasuk Pelan Insurans Kesihatan Amerika (AHIP), untuk menerbitkan kenyataan konsensus mengenai pembaharuan kepada sistem kebenaran terdahulu. Tetapi tinjauan penyedia penjagaan kesihatan yang dijalankan pada akhir 2018 mendapati kebanyakan peruntukan dalam kenyataan konsensus masih belum dilaksanakan secara meluas pada ketika itu.

Dan menurut satu lagi kenyataan AMA yang lebih baru, ini terus berlaku pada pertengahan 2020. Kenyataan AMA meminta Kongres mengambil tindakan untuk meningkatkan ketelusan dan penyeragaman kebenaran terdahulu, tetapi undang-undang yang disebut AMA, HR3107, tidak keluar daripada jawatankuasa pada sesi perundangan 2020.

Menambah baik proses kebenaran terdahulu terus menjadi isu yang AMA dan ahli penyedia penjagaan kesihatannya sedang berusaha untuk menangani. Terdapat kebimbangan bahawa keperluan pra-kelulusan membebankan pesakit dan pengamal, menyebabkan gangguan kepada penjagaan pesakit dan tidak selalu jelas (majoriti penyedia penjagaan kesihatan melaporkan bahawa ia adalah “sukar untuk menentukan” sama ada rawatan tertentu diperlukan sebelum ini. kebenaran).

Tetapi sebaliknya, penanggung insurans kesihatan mesti mempunyai mekanisme untuk memastikan perbelanjaan terkawal, dan menghapuskan sama sekali keperluan pra-kelulusan berpotensi mengakibatkan kos lari, terutamanya untuk perkhidmatan seperti pengimejan dan ubat khusus. Pihak berkepentingan sedang berusaha untuk mencari jalan tengah yang kukuh yang mengutamakan penjagaan pesakit, tetapi buat masa ini, pra-kelulusan adalah sebahagian daripada sistem insurans kesihatan AS.