Perkara Mengejutkan yang Tidak Dilindungi oleh Insurans Kesihatan

Melanggar undang-undang

Insurans kesihatan anda mungkin tidak membayar kos penjagaan kesihatan yang anda terpaksa melakukan sesuatu yang menyalahi undang-undang. Dikenali sebagai pengecualian tindakan yang menyalahi undang-undang, jika polisi insurans kesihatan anda mempunyai satu, ini bermakna anda tidak akan dilindungi untuk kos penjagaan kesihatan yang disebabkan oleh penyertaan anda dalam tindakan yang menyalahi undang-undang.

Angkat bil bilik kecemasan sebanyak $2,000 apabila anda membakar diri sambil menyalakan gril semasa berkelah keluarga? Ia mungkin dilindungi.

Dapatkan caj $200,000 daripada unit pembakaran penjagaan kritikal selepas anda terperangkap dengan kokain berasaskan bebas kebakaran? Jika polisi insurans kesihatan anda mempunyai pengecualian tindakan yang menyalahi undang-undang, bil itu akan datang kepada anda.

Sesetengah negeri mengehadkan pengecualian perbuatan yang menyalahi undang-undang, dan banyak negeri melarang penanggung insurans daripada melaksanakan pengecualian perlindungan berdasarkan orang yang diinsuranskan berada di bawah pengaruh dadah dan/atau alkohol. Anda boleh menyemak dengan jabatan insurans di negeri anda untuk mengetahui lebih lanjut sama ada syarikat insurans dibenarkan untuk menafikan perlindungan dalam situasi yang melibatkan perbuatan yang menyalahi undang-undang.

Pengecualian perbuatan menyalahi undang-undang biasanya digunakan untuk dakwaan yang secara tidak sengaja disebabkan oleh perbuatan yang menyalahi undang-undang (contohnya memandu dalam keadaan mabuk). Tetapi ganja perubatan adalah satu contoh situasi di mana preskripsi itu sendiri tidak dilindungi kerana kesahihannya. Ganja perubatan adalah sah di kebanyakan AS pada 2020, tetapi secara teknikalnya masih menyalahi undang-undang di bawah undang-undang persekutuan. Jadi ia tidak dilindungi oleh insurans kesihatan, walaupun ia ditetapkan oleh pembekal penjagaan kesihatan anda dan sah di negeri anda.

Vaksinasi Perjalanan

Mendapat gambar sebelum percutian asing eksotik anda? Insurans kesihatan anda mungkin tidak membayar untuk vaksinasi perjalanan anda. Walaupun semua pelan insurans kesihatan bukan datuk melindungi vaksin yang disyorkan secara rutin untuk penjagaan pencegahan di AS, vaksin untuk penyakit tropika yang tidak menjadi masalah di tempat anda tinggal mungkin tidak dilindungi oleh pelan insurans kesihatan anda.

Perlu suntikan tetanus kerana anda memotong tangan anda berkebun di belakang rumah anda? Bil mungkin dilindungi oleh insurans kesihatan anda.

Perlukan vaksin demam kuning supaya anda boleh berakit menyusuri Sungai Amazon? Bersedia untuk membayarnya sendiri.

Kebenaran Terdahulu Tidak Menjamin Pembayaran oleh Insurans Kesihatan

Adakah anda fikir mendapat kebenaran terlebih dahulu daripada syarikat insurans kesihatan anda untuk MRI, imbasan CT, atau prosedur yang mahal, bermakna syarikat insurans telah bersetuju untuk membayar bil? Fikir semula.

Banyak syarikat insurans kesihatan memerlukan pra-kebenaran sebelum ujian atau prosedur yang mahal dilakukan. Tetapi kebenaran terdahulu yang diluluskan bukanlah perkara yang sama dengan tuntutan yang diluluskan. Berikut ialah contoh klausa kebenaran terdahulu daripada Cigna:“”

“Keizinan Terdahulu bukan jaminan bahawa perkhidmatan dilindungi. Keizinan Terdahulu ialah penentuan keperluan perubatan dan bukan jaminan pembayaran tuntutan. Pembayaran balik tuntutan mungkin dipengaruhi oleh pelbagai faktor termasuk kelayakan, status penyertaan dan faedah di masa perkhidmatan diberikan.”

Semua penanggung insurans umumnya mempunyai sejenis bahasa yang serupa dalam ringkasan manfaat dan perlindungan mereka. Dalam kebanyakan kes, perkhidmatan pra-kebenaran akhirnya akan dilindungi oleh insurans kesihatan anda, walaupun anda perlu membayar sebarang perkongsian kos yang diperlukan di bawah syarat pelan anda. Tetapi adalah penting untuk memahami bahawa kebenaran terdahulu bukanlah jaminan perlindungan dan tuntutan masih boleh ditolak selepas ia diserahkan kepada syarikat insurans.

Status Kemasukan Hospital Salah: Status Pemerhatian vs Status Pesakit Dalam

Insurans kesihatan anda mungkin tidak membayar untuk penginapan anda di hospital jika anda dimasukkan sebagai pesakit dalam tetapi syarikat insurans anda berpendapat anda sepatutnya berada dalam status pemerhatian.

Apabila anda dimasukkan ke hospital, anda diberikan status: Pesakit Dalam atau Pemerhatian.

Pesakit pemerhatian secara teknikal adalah pesakit luar, walaupun mereka bermalam atau lebih lama di dalam bilik hospital sama seperti pesakit dalam. Secara umum, jika pembekal penjagaan kesihatan anda menjangkakan anda berada di hospital sekurang-kurangnya dua tengah malam, penginapan anda akan dianggap sebagai pesakit dalam. Tetapi anda tidak akan tahu status yang telah diberikan kepada anda melainkan anda bertanya.

Status kemasukan anda sangat penting untuk dompet anda. Jika syarikat insurans anda atau Medicare menentukan bahawa anda sepatutnya berada dalam status pemerhatian apabila anda sebenarnya dimasukkan ke status pesakit dalam, syarikat insurans boleh menolak untuk membayar bil hospital.

Sebaliknya, jika anda diletakkan dalam status pemerhatian semasa anda berada di hospital, anda mungkin bertanggungjawab untuk bahagian bil yang lebih besar daripada yang anda sepatutnya seperti pesakit dalam. Ini amat penting untuk pesakit Medicare, kerana penjagaan hospital pesakit dalam (dilindungi di bawah Medicare Bahagian A) mempunyai satu deduktibel yang meliputi sehingga 60 hari di hospital, manakala penjagaan pesakit luar (dilindungi di bawah Medicare Bahagian B) mempunyai 20% insurans bersama tanpa had. atas kos yang luar biasa.

Sebaliknya, jika anda perlu tinggal di kemudahan kejururawatan mahir selepas meninggalkan hospital, Medicare hanya akan menanggungnya jika anda menghabiskan sekurang-kurangnya tiga hari di hospital sebagai pesakit dalam sebelum dipindahkan ke kemudahan kejururawatan mahir . Masa yang dihabiskan di hospital seperti dalam pemerhatian tidak dikira dalam hari hospital yang diperlukan untuk mengaktifkan perlindungan Medicare bagi kemudahan kejururawatan mahir.

Ketahui lebih lanjut tentang status pemerhatian, cara garis panduan pemerhatian berfungsi dan sebab kosnya lebih tinggi.

Penjagaan Rumah Penjagaan

Fikirkan insurans kesihatan anda atau Medicare akan membayar untuk penjagaan rumah jagaan apabila anda tidak dapat menjaga diri sendiri? Fikir semula.

Sama ada Medicare atau syarikat insurans kesihatan swasta tidak membayar untuk penjagaan jangka panjang. Anda perlu membayar sendiri untuk rumah jagaan, kemudahan hidup dibantu atau penjagaan kesihatan rumah jagaan anda jika anda tidak mempunyai insurans penjagaan jangka panjang atau layak untuk perlindungan Medicaid (majoriti penduduk rumah jagaan layak untuk Medicaid, yang membayar untuk penjagaan jagaan apabila seseorang telah menghabiskan hampir semua aset mereka).

Ini tidak bermakna bahawa Medicare dan syarikat insurans kesihatan tidak akan pernah membayar untuk tinggal di rumah jagaan. Malah, Medicare mungkin membayar untuk perkhidmatan pemulihan berkemahiran jangka pendek di rumah jagaan (dengan andaian anda telah menghabiskan sekurang-kurangnya tiga hari di hospital sebagai pesakit dalam sebelum dipindahkan ke kemudahan kejururawatan mahir). Tetapi, ia tidak akan membayar untuk perkhidmatan jagaan jangka panjang.

Perkara utama di sini ialah mengapa anda memerlukan rumah penjagaan. Jika matlamat penjagaan rumah jagaan adalah pemulihan, dengan kata lain, jika anda cuba mendapatkan semula kemahiran anda mempunyai peluang yang munasabah untuk mendapatkan semula, maka syarikat insurans kesihatan anda mungkin membayar rumah jagaan untuk tempoh yang singkat. Contohnya, anda mungkin dibenarkan menginap di rumah jagaan selepas strok yang melemahkan sambil mendapatkan terapi fizikal, pekerjaan dan pertuturan yang intensif untuk membantu anda belajar semula cara berdiri dari posisi duduk, memberi makan sendiri dan memberus gigi.

Jika matlamat penginapan rumah jagaan adalah penjagaan jagaan semata-mata (iaitu, bantuan dengan aktiviti kehidupan seharian, bukannya usaha untuk mendapatkan semula kemahiran yang hilang dan pulang ke rumah anda sendiri), maka penginapan rumah jagaan anda tidak dilindungi oleh insurans kesihatan.

Terdapat dua pengecualian yang ketara. Medicaid, program insurans kerajaan berasaskan negeri untuk golongan berpendapatan rendah, meliputi penjagaan rumah jagaan jangka panjang untuk golongan berpendapatan rendah tanpa aset untuk membayar penjagaan mereka sendiri. Selain itu, banyak program hospis menyediakan pilihan untuk penjagaan rumah jagaan atau pusat penjagaan hospis pesakit dalam. Tetapi, memandangkan perkhidmatan hospis adalah untuk orang yang sakit tenat dengan jangka hayat kurang daripada enam bulan, anda mungkin tidak memerlukan manfaat ini untuk tempoh yang lama jika anda layak untuk mendapatkannya.

Akta Penjagaan Mampu Milik termasuk peruntukan yang dipanggil CLASS Act (Program Perkhidmatan Bantuan Hidup Komuniti dan Sokongan), yang akan membenarkan orang ramai mendaftar dalam program awam yang akan memberikan faedah untuk menampung sebahagian daripada kos penjagaan jangka panjang. Walau bagaimanapun, menjelang musim luruh 2011, setahun setengah selepas BPR digubal, kerajaan persekutuan telah menghapuskan Akta CLASS di tengah-tengah kebimbangan bahawa ia tidak akan mempunyai daya maju kewangan jangka panjang.

Buat masa ini, orang pada asasnya mempunyai tiga pilihan untuk perlindungan penjagaan jangka panjang: Mereka boleh menggunakan semua aset mereka, pada ketika itu mereka mungkin layak untuk perlindungan Medicaid, atau mereka boleh membeli polisi penjagaan jangka panjang swasta, atau mereka boleh bergantung pada dana peribadi untuk menampung bil penjagaan jangka panjang yang berpotensi. Bergantung pada insurans kesihatan (selain Medicaid), bagaimanapun, tidak akan berfungsi.