Demam reumatik akut (ARF) adalah sekuel jangkitan streptokokus – biasanya selepas 2 hingga 3 minggu selepas faringitis streptokokus kumpulan A. Demam reumatik akut berlaku paling kerap pada kanak-kanak dan mempunyai manifestasi reumatologi, jantung, dan neurologi. Kejadian ARF telah menurun di kebanyakan negara maju, dan banyak doktor mempunyai sedikit atau sedikit pengalaman praktikal dengan diagnosis dan pengurusan penyakit ini.
Diagnosis bergantung pada manifestasi klinikal yang dapat berkembang berkaitan dengan faringitis streptokokus kumpulan A. Manifestasi ini termasuk korea, karditis, nodul subkutan, eritema marginatum, dan polyarthritis migrasi.
Rawatan demam reumatik akut
Rawatan untuk demam reumatik akut (ARF) boleh dibahagikan kepada strategi berikut:
- Pengurusan serangan akut
- Pengurusan jangkitan semasa
- Pencegahan jangkitan dan serangan selanjutnya
Matlamat utama untuk merawat serangan ARF adalah untuk membasmi organisma streptokokus dan antigen bakteria dari kawasan faring. Penisilin adalah ubat pilihan pada orang yang tidak berisiko mengalami reaksi alergi. Suntikan parenteral tunggal benzathine benzylpenicillin dapat memastikan pematuhan. Cephalosporins oral, dan bukannya eritromisin, disarankan sebagai alternatif pada pesakit yang alah kepada penisilin. Walau bagaimanapun, berhati-hati dengan reaktiviti silang 20% cephalosporins dengan penisilin.
Rawatan cepat pada faringitis streptokokus pada hos yang rentan dapat mencegah pendedahan berulang kepada antigen reaktif patologi. Walau bagaimanapun, pengurusan jangkitan semasa mungkin tidak akan mempengaruhi perjalanan serangan semasa. Terapi antimikrobial tidak mengubah arah, kekerapan, atau keterukan penglibatan jantung.
Analgesia dicapai secara optimum dengan dos salisilat yang tinggi, yang sering menyebabkan peningkatan klinikal yang dramatik. Walau bagaimanapun, dos yang lebih rendah mungkin diperlukan untuk mengelakkan gejala mual dan muntah. Apabila salisilat digunakan sebagai terapi, dos harus ditingkatkan sehingga ubat tersebut menghasilkan kesan klinikal atau keracunan sistemik yang ditandai dengan tinitus, sakit kepala, atau hiperpnea.
Kortikosteroid harus disediakan untuk rawatan karditis yang teruk. Selepas 2-3 minggu, dosnya dapat dikurangkan, dikurangkan sebanyak 25% setiap minggu. Bertindih dengan terapi salisilat dosis tinggi adalah disyorkan kerana dos prednison meruncing dalam jangka masa 2 minggu untuk mengelakkan pemulihan poststeroid. Dalam kes yang melampau, methylprednisolone intravena boleh digunakan.
Kegagalan jantung ringan biasanya bertindak balas terhadap terapi rehat dan kortikosteroid. Digoxin boleh berguna pada pesakit dengan karditis yang teruk, tetapi penggunaannya harus dipantau dengan teliti kerana kemungkinan tersumbat jantung.
Takikardia nokturnal mungkin merupakan tanda penglibatan jantung yang mungkin responsif terhadap digoxin. Vasodilator dan diuretik juga boleh digunakan.
Wilson et al melaporkan bahawa rawatan dengan hidroksiklorokuin terbukti berkesan pada 2 pesakit dengan karditis reumatik dan kursus keradangan yang berlarutan. Hydroxychloroquine mempunyai kesan anti-radang dan imunomodulator; ia menekan paksi sitokin faktor perangsang koloni interleukin-1β – granulosit-makrofag yang dilaporkan disregulasi dalam sel mononuklear darah periferi pesakit dengan ARF.
Sydenham chorea memerlukan profilaksis antimikroba jangka panjang, walaupun tidak ada manifestasi demam reumatik yang lain. Gejala korea biasanya tidak bertindak balas dengan baik terhadap rawatan dengan agen antirheumatik. Rehat fizikal dan mental yang lengkap adalah mustahak kerana manifestasi korea boleh dibesar-besarkan oleh trauma emosi. Glukokortikoid atau salisilat mempunyai kesan kecil atau tidak pada chorea. Kerana korea hilang dengan tidur, ubat penenang yang mencukupi harus diberikan.
Sejumlah ubat telah digunakan untuk rawatan simptomatik Sydenham chorea, termasuk anticonvulsants (misalnya, valproate, carbamazepine) dan neuroleptik (contohnya, pimozide, haloperidol, risperidone, olanzapine). Penarikan ubat secara beransur-ansur disarankan setelah pesakit bebas dari gejala selama sekurang-kurangnya 1 bulan.
Pencegahan ARF telah berjaya di masyarakat maju. Pendekatan yang disyorkan dapat dibahagikan kepada pencegahan primer dan sekunder. Pencegahan utama melibatkan pembasmian Streptococcus dari faring, yang biasanya memerlukan pemberian suntikan intramuskular tunggal benzathine benzylpenicillin.
Untuk pencegahan sekunder, Jawatankuasa Persatuan Jantung Amerika (AHA) mengenai Demam Rheumatik Akut mengesyorkan rejimen yang terdiri daripada benzathine benzylpenicillin pada 1.2 juta unit secara intramuskular setiap 4 minggu. Namun, dalam situasi berisiko tinggi, pentadbiran setiap 3 minggu dibenarkan dan dinasihatkan. Situasi berisiko tinggi merangkumi pesakit dengan penyakit jantung yang berisiko terdedah berulang.
Profilaksis oral, yang kurang dipercayai, terdiri daripada phenoxymethylpenicillin (penisilin V) atau sulfadiazine. Ubat ini boleh digunakan pada pesakit yang patuh.
Sekiranya disyaki alergi penisilin, cephalosporins oral harus digunakan.
Walaupun tidak ada kesepakatan mengenai jangka waktu profilaksis antibakteria yang telah dicapai, AHA mengesyorkan agar profilaksis diteruskan sekurang-kurangnya 10 tahun setelah episod terakhir demam reumatik atau sehingga pesakit sampai dewasa. Bagi mereka yang mempunyai penyakit jantung yang berisiko terkena pendedahan berulang, profilaksis harus diteruskan untuk jangka masa yang lebih lama, mungkin selama-lamanya. Walau bagaimanapun, menghentikan profilaksis mungkin masuk akal pada pesakit dalam dekad ketiga kehidupan mereka di mana lebih dari 5 tahun telah berlalu sejak serangan terakhir mereka dan yang bebas dari penyakit jantung reumatik.
Prinsip rawatan adalah:
- Risiko berulang demam reumatik adalah paling besar dalam 3-5 tahun pertama selepas serangan.
- Profilaksis mesti berterusan selama-lamanya pada pesakit dengan penyakit jantung yang ditetapkan atau pada mereka yang sering terdedah kepada streptokokus.
- Rawatan untuk jangka masa yang tidak lama diperlukan bagi pesakit yang sering terdedah kepada streptokokus atau bagi mereka yang sukar dipantau.
Di negara-negara terbelakang, profilaksis harus dilanjutkan seperti berikut:
- Teruskan selama 5 tahun selepas serangan pertama
- Teruskan selama-lamanya pada pesakit dengan penyakit jantung
- Teruskan selama-lamanya pada pesakit yang sering terdedah kepada streptokokus dan sukar dipantau
Keputusan untuk menghentikan rawatan antibakteria harus dibuat secara individu setelah menilai risiko pendedahan berulang secara berhati-hati.
Pembedahan
Penggantian injap harus dipertimbangkan pada pesakit dengan karditis aktif, terutama pada pesakit yang mengalami kesukaran untuk rawatan perubatan atau memerlukan vasodilator dan diuretik yang tinggi.
Lesi regurgitant bertindak balas terhadap penggantian injap. Lesi stenotik tulen mungkin mendapat manfaat daripada komisurotomi mitral belon yang lebih konservatif.
Perundingan
Doktor penjagaan primer harus dianggap sebagai peguam bela pesakit dan panduan sumber perubatan. Peranan pakar adalah seperti berikut:
- Ahli reumatologi biasanya membantu dalam diagnosis sekiranya terdapat perbezaan yang besar; apabila diagnosis dibuat, mereka dapat memberi nasihat mengenai rancangan terapi
- Seorang pakar kardiologi harus berunding apabila terdapat penglibatan jantung
- Seorang pakar neurologi mungkin menawarkan campur tangan untuk membantu menguruskan korea
Aktiviti
Lihat senarai di bawah:
- Semua pesakit harus dibatasi untuk berehat di tempat tidur dan diawasi dengan teliti untuk karditis.
- Penggunaan sendi yang meradang akut atau senaman lain secara agresif boleh menyebabkan kecederaan sendi kekal pada sendi yang meradang.
- Apabila karditis telah didokumentasikan, tempoh rehat 4 minggu adalah disyorkan. Sebaik sahaja tanda-tanda keradangan akut mereda, pesakit harus meneruskan ambulasi aktif seperti yang ditoleransi.
- Sebilangan besar pesakit dapat dirawat dengan selamat dalam keadaan pesakit luar.
Ubat
Rawatan dan pencegahan demam reumatik akut (ARF) mungkin melibatkan pelbagai kepakaran, termasuk penyakit berjangkit, kardiologi, dan neurologi. Atas sebab ini, beberapa jenis ubat digunakan. Ubat-ubatan ini termasuk ubat-ubatan antibiotik, jantung, dan neuroleptik.
Antibiotik
Antibiotik adalah farmakoterapi awal untuk pencegahan dan rawatan demam reumatik.
Penisilin G procaine (Crysticillin)
Penisilin parenteral yang bertindak panjang ditunjukkan dalam rawatan jangkitan teruk yang disebabkan oleh mikroorganisma yang sensitif terhadap penisilin G. Pentadbiran intramuskular sahaja.
Dewasa: Suntikan intramuskular mendalam ke kuadran luar atas punggung sahaja.
Bayi dan kanak-kanak kecil: Suntikan intramuskular ke bahagian tengah paha disarankan.
Penisilin G benzathine (Bicillin LA)
Mengganggu sintesis mukopeptida dinding sel semasa pendaraban aktif, yang mengakibatkan aktiviti bakteria. Bentuk penisilin G. panjang yang bertenaga G. Kerana tahap darahnya yang berpanjangan, beberapa penulis percaya ini sebagai DOC. Yang lain lebih suka suntikan harian dengan penisilin bertindak pendek.
Penicillin VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicillin VK, Veetids)
Menghambat biosintesis mukopeptida dinding sel dan berkesan semasa peringkat pendaraban aktif. Kepekatan yang tidak mencukupi mungkin hanya menghasilkan kesan bakteriostatik.
Erythromycin (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erythrocin)
Alternatif untuk pesakit yang alah kepada penisilin (walaupun bukan DOC).
Ubat ini dapat menghalang sintesis protein yang bergantung pada RNA dengan merangsang pemisahan peptidil t-RNA dari ribosom. Menghambat pertumbuhan bakteria.
Pada kanak-kanak, usia, berat badan, dan keparahan jangkitan menentukan dos yang tepat. Apabila dos bida diinginkan, separuh dos harian boleh diambil setiap 12 jam. Untuk jangkitan yang lebih teruk, dos mungkin dua kali ganda.
Ejen anti-radang
Ejen ini menghalang keradangan untuk mencegah kerosakan pada sendi dan jantung.
Aspirin (Ascriptin, Bayer Buffered Aspirin, Ecotrin)
Untuk rawatan kesakitan dan sakit kepala ringan hingga sederhana. Dianggap sebagai DOC pertama untuk rawatan arthritis kerana demam reumatik akut (ARF).
Glukokortikosteroid
Ejen ini menunjukkan sifat anti-radang (glukokortikoid) dan penahan garam (mineralokortikoid). Glukokortikoid menghasilkan kesan metabolik yang mendalam dan bervariasi. Ejen ini juga mengubah tindak balas imun badan terhadap pelbagai rangsangan.
Prednisone (Deltasone, Liquid-Pred, Meticorten, Orasone, Sterapred)
Pesakit dengan karditis memerlukan prednison. Tujuannya adalah untuk mengurangkan keradangan miokardium. Boleh mengurangkan keradangan dengan membalikkan peningkatan kebolehtelapan kapilari dan menekan aktiviti PMN. Selepas 2-3 minggu, dos boleh dikurangkan, dikurangkan 25% setiap minggu.
Ejen neuroleptik
Ejen ini digunakan untuk korea yang berkaitan dengan ARF.
Haloperidol (Haldol)
Penyekat reseptor dopamin digunakan untuk pergerakan spasmodik anggota badan atau otot muka yang tidak teratur.
Ejen inotropik positif
Digoxin mungkin ditunjukkan untuk pesakit dengan kegagalan jantung kongestif.
Digoxin (Lanoxin)
Bertindak secara langsung pada otot jantung, meningkatkan pengecutan sistolik miokardium. Tindakan tidak langsungnya mengakibatkan peningkatan aktiviti saraf sinus karotid dan penarikan simpati yang meningkat untuk peningkatan tekanan arteri min.
.