Kumpulan Pharma Saman Kerajaan Rahsiakan Harga Ubat

Pada akhir 2020, Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia (HHS) memuktamadkan Peraturan Ketelusan dalam Liputan. Ditetapkan untuk berkuat kuasa pada tahun 2022, sebahagian daripada peraturan itu direka untuk menghapuskan misteri harga ubat.

Peraturan baharu ini memerlukan penanggung insurans kesihatan untuk mendedahkan kepada pengguna kos yang perlu dibayar untuk perkhidmatan yang dilindungi. Sebahagian daripada peraturan memerlukan penanggung insurans untuk menerbitkan harga yang dirundingkan tentang ubat preskripsi.

Tetapi Persatuan Pengurusan Penjagaan Farmaseutikal (PCMA), sebuah kumpulan yang mewakili pengurus faedah farmasi (PBM), menyaman kerajaan persekutuan untuk menyekatnya.

PBM, sering dipanggil “orang tengah,” bertanggungjawab untuk merundingkan harga ubat secara tertutup untuk syarikat insurans, yang biasanya dirujuk sebagai pembayar.

“Pembayar membenci idea untuk menyediakan maklumat yang membolehkan pesaing, pengilang atau pengguna melakukan perbandingan kos sebenar ubat-ubatan dan preskripsi berdasarkan epal-ke-epal,” Robert D. Tookoian, JD, peguam di Fennemore Craig, memberitahu Verywell .

Peraturan Ketelusan dalam Liputan

Peraturan baharu memerlukan pelan manfaat ubat penjagaan kesihatan untuk mendedahkan kadar rundingan dalam rangkaian dan harga bersih sejarah untuk ubat preskripsi yang dilindungi. Pakar mengatakan nombor ini secara sejarah telah dirahsiakan.

“Secara tradisinya, PBM telah menjadi ‘kotak hitam’ untuk orang di luar bahagian industri itu,” kata Chris Plance, perunding pengurusan di PA Consulting, memberitahu Verywell.

PBM menguruskan faedah ubat preskripsi untuk pelan insurans kesihatan dan majikan. Dan mereka sebahagian besarnya mengawal ubat yang dilindungi di bawah senarai “formula” pelan kesihatan. Peranan mereka adalah untuk mengurangkan kos untuk penanggung insurans.

Secara teorinya, penjimatan itu kemudiannya akan diturunkan kepada pengguna dalam bentuk premium yang lebih rendah, tetapi pakar mempersoalkan sama ada itu berlaku. Untuk menjimatkan wang bagi syarikat insurans, PBM berunding di belakang tabir dengan pengeluar ubat dan farmasi untuk mendapatkan konsesi.

“Konsesi kepada pembayar ini termasuk rebat, yuran pengedaran, dan diskaun pembelian lain,” jelas Tookoian. “Konsesi menyebabkan pembayar membayar kos (bersih) yang jauh lebih rendah untuk ubat-ubatan jenama berbanding harga senarai (kasar) yang dihadapi orang ramai untuk ubat itu.”

Tookoian mengatakan bahawa untuk berunding dengan pengilang dadah, PBM bagi pihak pembayar, bergantung pada menjadi satu-satunya pihak berkepentingan yang mempunyai semua maklumat. Mereka mempunyai gambaran penuh tentang harga dadah, termasuk harga bersih selepas rundingan.

“Jangkaan [of the rule] ialah mendedahkan pembayaran rahsia kepada mereka akan membolehkan pengguna membuat lebih banyak keputusan pembelian berdasarkan kos dan memberi tekanan kepada pembayar untuk memulangkan sebahagian besar konsesi untuk membantu mengimbangi premium dan/atau insurans bersama,” kata Tookoian.

Walaupun terdapat aduan PCMA, Peraturan Ketelusan dalam Liputan masih ditetapkan untuk berkuat kuasa pada Januari 2022. Walau bagaimanapun, Pentadbiran Biden mengumumkan bahawa ia akan menangguhkan penguatkuasaan peraturan tersebut selama enam bulan untuk memberi masa kepada pembayar melaksanakannya.

Mengapa Saman?

PCMA mendakwa bahawa beberapa bahagian peraturan akan memacu harga ubat preskripsi lebih tinggi, menurut kenyataan akhbar persatuan mengenai litigasi. Mereka mendakwa bahawa kerahsiaan yang digunakan PBM adalah yang mendorong pembuat ubat untuk menurunkan harga.

“Hujah yang dibuat terhadap [the rule] ialah mereka mengatakan terdapat sebilangan kecil pembekal,” jelas Plance. “Jika semuanya telus, maka pada dasarnya mudah bagi mereka untuk bersubahat antara satu sama lain dan mengekalkan harga buatan yang tinggi. Itu akan menjadi kelemahan kepada pengguna jika itu benar-benar berlaku dan itu akan berlaku.”

“PBM percaya bahawa penetapan harga mereka, termasuk konsesi, adalah rahsia perdagangan dan keperluan untuk mendedahkan maklumat ini akan menyebabkan kos yang lebih tinggi dengan mengurangkan persaingan,” tambah Tookoian.

Peraturan Ketelusan dalam Liputan juga memerlukan maklumat harga diterbitkan dalam fail yang boleh dibaca mesin, yang merupakan format yang boleh diproses oleh komputer.

“[PBMs] percaya bahawa keperluan pendedahan yang boleh dibaca mesin akhirnya tidak bermakna,” kata Tookoian.

Kenaikan Harga Ubat

PCMA menyatakan dalam siaran akhbarnya bahawa PBM akan menentang usaha “untuk memperkasakan lagi pengeluar ubat untuk meningkatkan kos.” Walau bagaimanapun, sesetengah pakar mengatakan PBM sebenarnya mungkin yang meningkatkan kos ubat preskripsi.

Tiga syarikat PBM menguruskan kira-kira 80% manfaat pelan ubat untuk lebih 220 juta orang di AS, menurut laporan Jawatankuasa Kewangan Senat 2021. Jawatankuasa mendapati bahawa “amalan kontrak PBM tidak banyak membantu mengurangkan harga senarai yang lebih tinggi untuk insulin,” contohnya.

Pengeluar dadah berkata mereka menaikkan harga senarai untuk mengimbangi rebat besar dan diskaun lain yang didorong oleh PBM, menurut laporan oleh Dana Komanwel. Laporan itu memetik analisis Pew Charitable Trusts menunjukkan bahawa dari 2012 hingga 2016, rebat yang dibayar kepada PBM meningkat daripada $39.7 bilion kepada $89.5 bilion.

Walaupun penjimatan secara teorinya harus diserahkan kepada pengguna dalam bentuk premium yang lebih rendah, pakar mempersoalkannya. “Konsesi ini dan kos bersih ubat-ubatan yang terhasil adalah rahsia yang dijaga rapi oleh kebanyakan pembayar kerana, biasanya, banyak perbezaan disimpan oleh pembayar,” kata Tookoian.

Dalam laporan yang meneliti harga ubat dari 2019, Adam J. Fein, PhD, Ketua Pegawai Eksekutif Institut Saluran Ubat, memperincikan apa yang dipanggilnya “gelembung kasar kepada bersih” di mana senarai harga untuk enam syarikat farmaseutikal besar telah meningkat tetapi harga bersih telah sebenarnya merudum.

Namun, pada 2019, premium insurans kesihatan meningkat 5% berbanding tahun sebelumnya. Dan mereka meningkat dua kali ganda secara purata dari 2009 hingga 2019, seperti yang diperincikan dalam siaran akhbar tentang Tinjauan Manfaat Kesihatan Majikan Yayasan Keluarga Kaiser 2019.

Seperti yang dinyatakan oleh Dana Komanwel, tidak semua diskaun diberikan kepada pelan kesihatan pada mulanya dan oleh itu tidak boleh disalurkan kepada pengguna. Sebaliknya, syarikat PBM mendapat keuntungan daripada sebahagian daripada rebat.

“Tidak ada kejelasan bagaimana perbezaan antara senarai harga ubat dan kos bersih yang dibayar oleh pembayar digunakan,” kata Tookoian. “Dan terdapat keraguan serius bahawa simpanan ini diserahkan kepada majikan atau pekerja dalam bentuk premium yang lebih rendah.”