Hak rayuan membantu melindungi pengguna
Salah satu daripada banyak perlindungan pengguna yang terbina dalam Akta Penjagaan Mampu Milik ialah hak untuk mendapatkan rayuan dalaman dan luaran. Anda mungkin ingin membuat rayuan jika pelan kesihatan anda menolak permintaan kebenaran terdahulu, menolak tuntutan atau membatalkan perlindungan anda sama sekali.
Kebanyakan penanggung insurans kesihatan sudah mempunyai protokol rayuan mereka sendiri sebelum BPR. Jabatan insurans negeri juga akan mengambil bahagian apabila pengguna memfailkan aduan mengenai pelan kesihatan yang dikawal oleh kerajaan. Tetapi tahap perlindungan pengguna berbeza dari penanggung insurans ke penanggung insurans dan dari negeri ke negeri.
BPR melaksanakan peraturan yang memerlukan pelan kesihatan untuk menyediakan akses kepada kedua-dua proses semakan dalaman dan luaran untuk semua rancangan kesihatan bukan datuk. Butirannya dinyatakan dalam Kod Peraturan Persekutuan, di 45 CFR ยง147.136.
BPR telah digubal pada Mac 2010, walaupun banyak peruntukannya tidak berkuat kuasa sehingga 2014. Tetapi keperluan semakan dalaman dan luaran adalah antara aspek pertama undang-undang yang berkuat kuasa; mereka diperlukan untuk tahun rancangan bermula selepas 23 Ogos 2010.
Ulasan Dalaman
Jika penanggung insurans membuat apa yang dipanggil “penentuan manfaat buruk”, mereka mesti memberikan pemberitahuan kepada ahli. Contohnya termasuk menafikan kebenaran atau tuntutan terdahulu, atau memberitahu ahli bahawa perlindungan sedang dibatalkan.
Pemberitahuan mesti menyertakan penjelasan mengapa penentuan manfaat buruk dibuat. Ia mesti menjelaskan bahawa ahli mempunyai hak untuk semakan dalaman (dan jika perlu, luaran).
Jika ahli meminta semakan dalaman, ia akan dijalankan oleh syarikat insurans atau pelan kesihatan. Ia mungkin atau mungkin tidak mengubah penentuan faedah awal.
Semakan dalaman secara amnya mesti diminta secara bertulis, dalam tempoh 180 hari dari tarikh pengguna menerima penentuan manfaat buruk. Jika rawatan perubatan adalah mendesak, permintaan lisan adalah mencukupi. Ahli juga boleh meminta semakan luaran pada masa yang sama, dan bukannya menunggu untuk memintanya jika semakan dalaman mengakibatkan penafian lain.
Semakan dalaman boleh diminta untuk pelbagai penentuan manfaat buruk, termasuk:
- Pelan kesihatan mengatakan perkhidmatan itu tidak dilindungi di bawah pelan ahli.
- Ahli pergi ke luar rangkaian pelan untuk menerima rawatan perubatan (dan perkhidmatan itu sama ada dinafikan sama sekali atau dibayar pada kadar yang lebih rendah, bergantung pada jenis pelan penjagaan terurus dan peraturan khusus pelan).
- Pelan kesihatan telah menentukan bahawa perkhidmatan itu tidak diperlukan dari segi perubatan.
- Pelan kesihatan menganggap perkhidmatan itu sebagai percubaan.
- Pengguna tidak didaftarkan dalam pelan kesihatan atau tidak lagi layak untuk didaftarkan (contohnya, pasangan yang baru bercerai).
- Pelan kesihatan memberitahu ahli bahawa perlindungan mereka dibatalkan (iaitu, seolah-olah ia tidak pernah berkuat kuasa) kerana penipuan atau salah nyata yang disengajakan.
Selepas pengguna meminta semakan dalaman, pelan kesihatan mempunyai 30 hari untuk mengeluarkan keputusan bagi semakan kebenaran terdahulu dan 60 hari untuk mengeluarkan keputusan bagi semakan (tuntutan) selepas penjagaan. Untuk isu perubatan yang mendesak, tetingkap adalah lebih pendek, dengan maksimum 72 jam.
Ini adalah piawaian persekutuan. Negara boleh menetapkan jangka masa yang lebih pendek untuk tempoh proses semakan.
Jika ahli sedang menjalani rawatan pertengahan semasa proses semakan, pelan kesihatan dikehendaki menyediakan perlindungan berterusan sementara rayuan belum selesai.
Ulasan Luaran
Jika masih terdapat penentuan manfaat buruk selepas semakan dalaman selesai, ahli boleh meminta semakan luaran. Ini dijalankan sama ada oleh entiti negeri, kerajaan persekutuan, atau Organisasi Kajian Bebas (IRO) swasta yang diakreditasi oleh organisasi akreditasi yang diiktiraf di peringkat kebangsaan.
Setelah proses semakan luaran selesai, keputusan adalah muktamad dan mengikat. Jabatan insurans negeri atau jabatan kesihatan boleh menjalankan semakan luaran untuk pelan kesihatan yang dikawal oleh kerajaan, iaitu cara pelan ini berfungsi di kebanyakan negeri.
Kerajaan persekutuan juga menawarkan IRO Persekutuan, dikendalikan oleh Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia. Proses semakan luaran persekutuan digunakan oleh pelan kesihatan yang diinsuranskan sendiri (yang tidak tertakluk kepada peraturan insurans negeri). Ia juga boleh digunakan oleh pelan kesihatan di negeri yang tidak mempunyai proses semakan luaran yang memenuhi keperluan persekutuan.
Jika pelan kesihatan anda menggunakan proses semakan luaran persekutuan, anda boleh meminta pelan untuk mendapatkan arahan tentang cara meminta semakan luar atau ikut arahan yang diberikan di Healthcare.gov.
Walaupun kebanyakan negeri mempunyai proses semakan luaran mereka sendiri, adalah penting untuk memahami bahawa di seluruh negara, kebanyakan orang yang mempunyai insurans kesihatan tajaan majikan mendaftar dalam pelan kesihatan yang diinsuranskan sendiri yang tertakluk kepada pengawasan persekutuan dan bukannya pengawasan negeri.
Untuk pelan yang dikawal oleh kerajaan (iaitu, pelan kesihatan yang diinsuranskan sepenuhnya yang dibeli daripada syarikat insurans berbanding dengan pelan yang diinsuranskan sendiri), hanya segelintir negeri yang tidak mempunyai proses semakan luaran yang mencukupi melalui jabatan insurans atau jabatan kesihatan mereka.
Penanggung insurans di negeri tersebut mempunyai pilihan untuk menggunakan IRO persekutuan atau membuat kontrak dengan sekurang-kurangnya tiga IRO swasta bertauliah yang akan mengendalikan rayuan luar mereka.
Bagi penanggung insurans yang menggunakan IRO persendirian, rayuan luar mesti diberikan kepada IRO secara saksama, sama ada secara rawak atau menggunakan kaedah yang memastikan tugasan tidak berat sebelah. Selain itu, rancangan kesihatan tidak boleh memberi insentif kewangan kepada IRO swasta untuk menegakkan penentuan faedah yang buruk.
Tidak kira siapa yang menjalankan semakan luaran, pengguna tidak bertanggungjawab ke atas kos semakan, jika berkenaan.
Pengguna mesti diberi masa sekurang-kurangnya empat bulan untuk meminta semakan luaran. Setelah entiti semakan luaran menerima permintaan, penentuan semakan mesti diselesaikan dalam masa 45 hari. Pelan kesihatan diperlukan untuk mematuhi keputusan yang dikeluarkan oleh IRO.
Mendapatkan Tuntutan Diluluskan
Sebelum anda memerlukan rawatan perubatan, anda perlu menjelaskan cara untuk mendapatkan kelulusan permohonan kebenaran terlebih dahulu, beberapa sebab biasa untuk penolakan tuntutan dan petua tentang masa insurans kesihatan anda tidak akan membayar untuk penjagaan anda.
Pastikan anda memahami peraturan pelan kesihatan anda untuk penjagaan di luar rangkaian, kerana banyak pelan tidak akan meliputi perkhidmatan di luar rangkaian sama sekali, melainkan ia adalah kecemasan.
Jika anda perlu berjumpa pakar atau mendapatkan preskripsi baharu, pastikan anda mematuhi peraturan pelan anda untuk rujukan, kebenaran terdahulu dan terapi langkah, kerana anda mungkin mendapati tuntutan yang sebaliknya akan dilindungi ditolak hanya kerana anda ‘t ikut protokol yang diperlukan.
Jika anda telah mengikuti semua peraturan pelan anda, penolakan tuntutan adalah lebih kecil kemungkinannya berbanding sebaliknya. Tetapi anda mungkin masih menghadapi kebenaran terdahulu yang ditolak. Doktor anda berkemungkinan mahir dalam proses rayuan dalam kes itu, tetapi adalah berguna untuk memahami cara semuanya berfungsi, termasuk semakan dalaman dan luaran.
Ringkasan
Jika anda telah mendapat kebenaran terlebih dahulu untuk tuntutan penjagaan kesihatan ditolak atau dimaklumkan bahawa perlindungan anda telah dibatalkan, anda mempunyai pilihan untuk rayuan dalaman dan luaran. Kedua-dua proses ini mempunyai garis masa untuk memfailkan dan menerima penentuan. Mengikuti proses ini boleh mengakibatkan pembalikan keputusan.
