Jika anda menghadapi keperluan kebenaran terdahulu, juga dikenali sebagai keperluan pra-kebenaran, anda mesti mendapatkan kebenaran pelan kesihatan anda sebelum anda menerima perkhidmatan penjagaan kesihatan atau ubat yang memerlukannya. Jika anda tidak mendapat kebenaran daripada pelan kesihatan anda, insurans kesihatan anda tidak akan membayar perkhidmatan tersebut. Anda akan tersekat membayar bil sendiri.
Dengan mengandaikan anda menggunakan pembekal perubatan yang mengambil bahagian dalam rangkaian pelan kesihatan anda, pejabat pembekal perubatan akan membuat permintaan kebenaran terlebih dahulu dan bekerjasama dengan syarikat insurans anda untuk mendapatkan kelulusan, termasuk mengendalikan kemungkinan keperluan untuk merayu penafian.
Tetapi ia juga demi kepentingan terbaik anda untuk memahami cara proses ini berfungsi dan menyokong penjagaan anda sendiri jika perlu. Berikut ialah beberapa petua untuk membantu permohonan kebenaran terdahulu diluluskan.
Bercakap dengan Orang Yang Membuat Keputusan
Walaupun syarikat insurans kesihatan anda yang memerlukan pra-kebenaran, tidak semestinya syarikat insurans kesihatan anda yang membuat keputusan sama ada permintaan kebenaran terdahulu anda diluluskan atau ditolak. Walaupun beberapa pelan kesihatan masih melakukan kebenaran dalaman terlebih dahulu, banyak yang mengontrak tugas ini untuk memanfaatkan syarikat pengurusan.
Pelan kesihatan anda mungkin berkontrak dengan syarikat pengurusan faedah pengimejan radiologi untuk memproses permintaan kebenarannya terlebih dahulu untuk perkara seperti pengimejan resonans magnetik (MRI) dan imbasan tomografi berkomputer (CT).
Mereka mungkin membuat kontrak dengan syarikat pengurusan faedah kesihatan tingkah laku untuk memproses permintaan kebenaran terlebih dahulu untuk faedah kesihatan mental dan tingkah laku. Pelan anda mungkin berkontrak dengan syarikat pengurusan faedah farmasi untuk memproses permintaan kebenaran terlebih dahulu untuk ubat preskripsi atau ubat khusus tertentu.
Jika anda perlu bercakap dengan manusia dalam usaha untuk mendapatkan kelulusan permohonan kebenaran terdahulu anda, orang yang paling mungkin membantu anda ialah penyemak klinikal di syarikat pengurusan faedah. Orang itu membuat keputusan untuk meluluskan permintaan kebenaran anda terlebih dahulu, bukan seseorang di syarikat insurans kesihatan anda.
Jika anda tidak pasti syarikat pengurusan faedah yang mengendalikan permintaan kebenaran anda terlebih dahulu, pelan kesihatan anda akan menunjukkan anda ke arah yang betul Tetapi, jangan bergantung pada kakitangan pelan kesihatan anda untuk dapat membuat keputusan tentang meluluskan atau menafikan anda. permintaan. Simpan nafas anda sehingga anda bercakap dengan orang yang benar-benar membuat keputusan.
Baca Garis Panduan Klinikal dahulu
Dalam sesetengah kes, anda boleh melihat garis panduan klinikal yang menjadi asas kepada penyemak keputusan mereka. Ini adalah seperti melihat jawapan kepada kuiz sebelum mengambil kuiz, cuma ia tidak menipu.
Tidak tahu sama ada garis panduan yang anda minati ada dalam talian atau tidak? Tanya pelan kesihatan anda atau syarikat pengurusan faedah yang anda berurusan untuk pra-kebenaran. Jika garis panduannya dalam talian, ia biasanya gembira untuk berkongsinya.
Semakin anda dan penyedia penjagaan kesihatan anda mengetahui tentang garis panduan yang digunakan untuk meluluskan atau menolak permintaan kebenaran terdahulu, semakin besar kemungkinan anda akan menyerahkan permintaan yang mudah diluluskan oleh penyemak.
Anda lebih berkemungkinan mendapat kelulusan segera jika anda memberikan pengulas maklumat yang mereka perlukan dengan tepat untuk memastikan anda memenuhi garis panduan untuk perkhidmatan yang anda minta.
Apabila pembekal penjagaan kesihatan anda mengemukakan permintaan untuk kebenaran terdahulu atau merayu kebenaran terdahulu yang ditolak, mereka hendaklah:
- Sertakan maklumat klinikal yang menunjukkan pengulas anda telah memenuhi garis panduan untuk ujian, perkhidmatan atau ubat yang anda minta. Jangan anggap pengulas mengetahui apa-apa tentang kesihatan anda selain daripada apa yang anda dan doktor anda kemukakan.
- Jika anda belum memenuhi garis panduan, serahkan maklumat yang menjelaskan mengapa tidak.
Katakan garis panduan mengatakan anda sepatutnya mencuba dan gagal ubat A sebelum diluluskan untuk ubat B. Anda tidak mencuba ubat A kerana anda sedang cuba untuk hamil secara aktif dan ubat A tidak selamat untuk janin yang sedang berkembang. Pastikan perkara itu dijelaskan dengan jelas dalam permintaan kebenaran anda terlebih dahulu.
Hantar Maklumat Teliti dan Tepat
Apabila anda menyerahkan permintaan kebenaran terlebih dahulu, pastikan maklumat yang anda serahkan adalah betul-betul tepat dan teliti. Permintaan kebenaran terdahulu boleh ditolak atau ditangguhkan kerana kesilapan yang kelihatan biasa.
Kesilapan yang mudah ialah permintaan dikemukakan untuk pesakit bernama John Appleseed apabila kad insurans kesihatan ahli pelan kesihatan menyenaraikan nama ahli sebagai Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Komputer mungkin merupakan “orang” pertama yang memproses permintaan anda. Jika komputer tidak dapat mencari ahli pelan kesihatan yang sepadan dengan maklumat yang anda serahkan, anda boleh tenggelam sebelum anda mula.
Begitu juga, mungkin komputer yang membandingkan kod diagnosis ICD-10 dengan prosedur CPT kod pembekal penjagaan kesihatan anda menyerahkan dalam permintaan kebenaran terdahulu, mencari pasangan yang boleh diluluskan secara automatik menggunakan algoritma perisian.
Jika kod tersebut tidak tepat, permintaan yang mungkin telah diluluskan dengan cepat oleh komputer sebaliknya akan dihantar ke baris gilir yang panjang untuk dianalisis oleh penyemak manusia. Anda akan menunggu beberapa hari lagi sebelum anda boleh mendapatkan perkhidmatan kesihatan mental anda, ubat preskripsi anda atau imbasan MRI anda.
Jika anda menghadapi masalah mendapatkan kebenaran terlebih dahulu atau permintaan kebenaran terdahulu ditolak, minta untuk melihat dengan tepat maklumat yang diserahkan bersama permintaan itu.
Kadangkala, apabila kakitangan perkeranian di pejabat penyedia penjagaan kesihatan menyerahkan permintaan kebenaran terlebih dahulu, penyedia penjagaan kesihatan itu belum lagi menyelesaikan nota klinikalnya tentang lawatan anda.
Jika kakitangan pejabat menyerahkan salinan nota lawatan pejabat terakhir anda bersama-sama dengan permintaan kebenaran terdahulu, nota yang diserahkan mungkin tidak mempunyai semua butiran berkaitan tentang masalah perubatan yang anda tangani dalam permintaan kebenaran terdahulu.
Dengan maklumat klinikal yang tidak sepadan dengan permintaan anda, anda tidak mungkin meminta kebenaran terdahulu anda diluluskan.
Permintaan Ditolak? Cuba lagi
Jika permintaan anda untuk kebenaran terdahulu telah ditolak, anda mempunyai hak untuk mengetahui sebabnya. Anda boleh bertanya kepada pejabat pembekal penjagaan kesihatan anda, tetapi anda mungkin mendapat maklumat yang lebih terperinci dengan bertanya kepada syarikat pengurusan perubatan yang menolak permintaan itu pada mulanya.
Jika anda tidak memahami jargon yang mereka gunakan, nyatakan dan minta mereka menerangkan, dalam bahasa Inggeris biasa, mengapa permintaan itu tidak diluluskan. Selalunya, sebab penafian adalah sesuatu yang boleh anda betulkan.
Sebagai contoh, mungkin perkara yang anda minta hanya boleh diluluskan selepas anda mencuba dan gagal terapi yang lebih murah dahulu. Cuba ia; jika ia tidak berjaya, serahkan permintaan baharu yang mendokumenkan bahawa anda telah mencuba terapi XYZ dan ia tidak membantu keadaan anda.
Atau jika ada sebab anda tidak boleh berbuat demikian (mungkin rawatan yang anda sepatutnya cuba dahulu adalah dikontraindikasikan untuk anda disebabkan oleh beberapa keadaan atau keadaan lain), anda dan pembekal penjagaan kesihatan anda boleh memberikan dokumentasi yang menjelaskan mengapa anda tidak boleh mematuhi dengan selamat protokol syarikat insurans.
Walaupun anda mempunyai hak untuk merayu penolakan permintaan kebenaran terdahulu, mungkin lebih mudah hanya untuk menyerahkan permintaan baharu sepenuhnya untuk perkara yang sama. Ini benar terutamanya jika anda dapat “menyelesaikan” masalah yang menyebabkan penolakan permintaan pertama anda.
Jika anda dan doktor anda merasakan bahawa rayuan adalah tindakan terbaik, ketahui bahawa Akta Penjagaan Mampu Mampu memastikan hak anda untuk proses rayuan dalaman dan luaran (dengan mengandaikan anda tidak mempunyai pelan kesihatan datuk).
Pastikan Penanggung Insurans Anda Mematuhi Peraturan
Ia juga penting untuk memastikan bahawa syarikat insurans anda mematuhi peraturan persekutuan dan negeri yang berkenaan dengan kebenaran terdahulu.
Sebagai contoh, syarikat insurans tidak boleh memerlukan kebenaran terlebih dahulu untuk menentukan keperluan perubatan untuk kesihatan mental atau rawatan penyalahgunaan bahan jika mereka tidak mempunyai protokol yang sama untuk rawatan perubatan/pembedahan.
Kebanyakan pelan tidak boleh memerlukan kebenaran terlebih dahulu sebelum ahli berjumpa OB-GYN atau sebelum perkhidmatan kecemasan diterima. Dan banyak negeri mengenakan keperluan mereka sendiri untuk pelan kesihatan yang dikawal oleh kerajaan (iaitu, tidak diinsuranskan sendiri) dari segi tempoh masa mereka perlu melengkapkan semakan kebenaran terlebih dahulu dan menjawab rayuan.
Pejabat pembekal penjagaan kesihatan anda berkemungkinan mahir dalam peraturan yang berkenaan, tetapi semakin anda faham tentang cara ia berfungsi, lebih baik anda boleh menyokong keperluan penjagaan kesihatan anda sendiri.
