Memahami Jurang Liputan Bahagian D Medicare

Lubang donat, atau jurang liputan, telah lama menjadi salah satu bahagian paling kontroversial manfaat ubat preskripsi Medicare Bahagian D dan membimbangkan ramai orang yang telah menyertai pelan ubat Bahagian D. Berita baiknya ialah Akta Penjagaan Mampu Milik telah menutup lubang donat pada 2020, selepas beberapa tahun mengecilkannya secara perlahan. Lubang donat ditutup pada 2019 untuk ubat berjenama (setahun lebih awal, terima kasih kepada Akta Belanjawan Dua Pihak 2018),“dan pada tahun 2020 untuk ubat generik. Tetapi kerana cara rancangan Medicare Part D direka, konsep lubang donat masih memainkan peranan penting dalam jumlah yang perlu dibayar oleh orang ramai untuk ubat mereka.

Jika anda mendaftar dalam pelan Medicare Part D, anda kini membayar maksimum 25% daripada kos ubat anda sebaik sahaja anda memenuhi deductible pelan anda (jika anda mempunyai satu). Sesetengah pelan direka bentuk dengan copay yang berjumlah kurang daripada 25% daripada kos ubat, tetapi selepas deduktibel dipenuhi, pelan Bahagian D tidak boleh mengenakan perkongsian kos yang melebihi 25% daripada kos ubat.

Bagaimana Lubang Donat Berfungsi Sebelum 2020

Sebelum BPR menutup lubang donat, ia menyebabkan sesetengah warga emas membayar kos yang jauh lebih tinggi untuk ubat-ubatan mereka selepas mereka mencapai tahap perbelanjaan tertentu untuk ubat pada tahun itu. Kos yang lebih tinggi itu akan berterusan sehingga orang itu mencapai ambang lain, selepas itu kos akan berkurangan semula.

Apabila pelan Bahagian D mula tersedia pada tahun 2006, penerima telah membayar 100% daripada kos ubat mereka semasa mereka berada dalam tetingkap perbelanjaan ini (dikenali sebagai jurang perlindungan, atau lebih biasa, sebagai “lubang donat”). Dalam erti kata lain, mereka akan membayar deduktibel, dan kemudian pelan Bahagian D akan membayar sejumlah besar kos ubat mereka—tetapi hanya sehingga perbelanjaan mereka menjadi cukup tinggi untuk memasuki lubang donat. Pada ketika itu, peserta akan mula membayar 100% daripada kos ubat mereka dan perlu terus berbuat demikian sehingga mereka mencapai tahap yang dikenali sebagai tahap perlindungan bencana. Kos peserta akan jatuh pada ketika itu, walaupun mereka tidak pernah turun kepada $0 memandangkan Bahagian D Medicare tidak mempunyai had atas ke atas jumlah kos yang perlu dikeluarkan.

Seksyen 3301 Akta Penjagaan Mampu Milik, yang digubal pada 2010, mula mengurangkan secara beransur-ansur peratusan kos ubat yang perlu dibayar oleh peserta Bahagian D semasa mereka berada di dalam lubang donat.“Menjelang 2020, ia telah menurun kepada 25%, iaitu sama seperti cara pelan Bahagian D “standard” meliputi kos ubat semasa tetingkap perlindungan awal (selepas potongan, tetapi sebelum lubang donat bermula). Jadi pada pelan standard, peserta kini membayar deduktibel, kemudian membayar 25% daripada kos ubat sehingga had perlindungan bencana, tanpa sebarang perubahan semasa lubang donat.“”

Tetapi kebanyakan pelan Bahagian D tidak menggunakan reka bentuk pelan standard. Sebaliknya, mereka cenderung menggunakan copay semasa tempoh perlindungan awal, dan bukannya meminta peserta membayar 25% daripada kos ubat mereka. Copay ini selalunya berjumlah kurang daripada 25% daripada kos ubat, yang bermaksud bahawa kos ubat seseorang masih boleh meningkat apabila mereka mencapai ambang perbelanjaan di mana tahap perlindungan awal tamat dan lubang donat bermula.“”

Jadi, walaupun lubang donat kini “ditutup”, penerima masih perlu membayar sebahagian daripada kos ubat mereka semasa berada di lubang donat, dan ia mungkin bahagian yang lebih besar daripada yang mereka bayar semasa tempoh perlindungan awal (iaitu, selepas potongan boleh dan sebelum lubang donat).

Bagaimana Lubang Donat Berfungsi pada 2020

Setiap tahun, kerajaan persekutuan menetapkan potongan maksimum untuk pelan Bahagian D, dan menetapkan jumlah dolar untuk ambang tempat lubang donat bermula dan berakhir. Begini cara nombor tersebut berfungsi pada tahun 2020 (perhatikan bahawa semua jumlah ini diindeks setiap tahun, jadi jumlah tersebut cenderung meningkat dari semasa ke semasa):

• Boleh ditolak: Jika anda mendaftar dalam pelan ubat preskripsi Medicare, anda mungkin perlu membayar sehingga $435 pertama kos ubat anda, bergantung pada pelan anda.“Ini dikenali sebagai deduktibel. Sesetengah pelan tidak mempunyai deduktibel, atau mempunyai deduktibel yang lebih kecil, tetapi tiada pelan Bahagian D boleh mempunyai deduktibel melebihi jumlah ini.

• Tahap perlindungan awal: Semasa fasa perlindungan awal (selepas deduktibel dipenuhi, dengan mengandaikan pelan itu mempunyai deduktibel), anda membayar bayaran bersama atau insurans bersama, dan pelan ubat Bahagian D anda membayar bahagiannya untuk setiap ubat yang dilindungi sehingga jumlah gabungan anda (termasuk boleh ditolak anda) mencecah $4,020.““

• Memasuki lubang donat: Sebaik sahaja anda dan pelan ubat Bahagian D anda telah membelanjakan $4,020 untuk ubat yang dilindungi, anda akan berada di dalam lubang donat. Sebelum 2011, anda perlu membayar kos penuh ubat preskripsi anda pada ketika ini. Tetapi sekarang setelah BPR telah menutup lubang donat, anda akan membayar 25% daripada kos ubat anda semasa berada di lubang donat. Sekali lagi, lubang donat “ditutup” kerana 25% daripada kos adalah sama seperti yang anda akan bayar pada tahap perlindungan awal dengan reka bentuk pelan standard. Tetapi memandangkan kebanyakan rancangan tidak mempunyai reka bentuk standard, kemungkinan besar 25% daripada kos ubat anda (semasa anda berada di dalam lubang donat) akan berjumlah lebih daripada yang anda bayar sebelum anda memasuki lubang donat.

• Meninggalkan lubang donat: Lubang donat berterusan sehingga jumlah kos keluar dari poket anda mencecah $6,350 (peningkatan ketara daripada paras $5,100 yang digunakan pada 2019). Amaun perbelanjaan luar saku tahunan ini termasuk amaun boleh ditolak, bayaran bersama dan insurans bersama tahunan anda, dan ia juga termasuk diskaun pengilang ke atas ubat-ubatan yang anda peroleh semasa dalam jurang perlindungan. Ini bermakna walaupun anda hanya membayar 25% daripada kos ubat anda semasa berada di dalam lubang donat, 95% daripada kos ubat berjenama anda akan dikira untuk membawa anda ke tahap $6,350 di mana anda akan keluar dari lubang donat dan masukkan tahap liputan bencana. Tetapi untuk ubat generik, hanya 25% yang anda bayar akan dikira untuk meningkatkan perbelanjaan anda ke tahap $6,350 di mana anda akan meninggalkan lubang donat, kerana tiada diskaun pengeluar untuk ubat tersebut.““

• Tahap perlindungan bencana: Apabila perbelanjaan ubat anda mencecah $6,350 pada 2020, jurang perlindungan akan berakhir dan pelan ubat anda membayar sebahagian besar kos ubat dilindungi anda untuk baki tahun ini. Anda kemudian akan bertanggungjawab untuk bayaran bersama kecil ($3.60 atau $8.95, bergantung pada sama ada ubat itu adalah generik/nama jenama pilihan atau nama jenama bukan pilihan) atau insurans bersama (5% daripada kos), yang mana lebih besar.“(Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa untuk ubat kos yang sangat tinggi, 5% daripada kos masih boleh menjadi jumlah yang besar setiap bulan.) Tahap ini, apabila anda hanya membayar sebahagian kecil daripada kos ubat anda, dikenali sebagai perlindungan bencana (istilah ini khusus untuk Medicare Bahagian D, dan bukan perkara yang sama seperti insurans kesihatan bencana).

Perbelanjaan yang digariskan di atas hanya termasuk kos ubat preskripsi. Ia tidak termasuk premium bulanan yang anda bayar untuk pelan ubat preskripsi.

Perlindungan Boleh Berbeza Bergantung pada Pelan Anda

Adalah penting untuk memahami bahawa pelan ubat preskripsi Bahagian D anda mungkin berbeza daripada pelan Medicare standard hanya jika pelan itu menawarkan anda manfaat yang lebih baik. Sebagai contoh, pelan anda boleh menghapuskan atau menurunkan amaun yang boleh ditolak, atau boleh menetapkan kos anda dalam tahap perlindungan awal pada sesuatu yang kurang daripada 25% daripada jumlah kos ubat.

Contoh Medicare Bahagian D

Untuk memahami dengan lebih baik jumlah kos ubat preskripsi untuk Medicare D, berikut ialah beberapa contoh:

Charley Smith
Charley Smith mengambil tiga ubat untuk merawat tekanan darah tinggi dan kolesterol tingginya. Ubat-ubatan ini berharga kira-kira $1,200 pada tahun 2020. Charley mendaftar dalam pelan ubat preskripsi Medicare yang mempunyai premium yang rendah dan menawarkan faedah ubat Medicare standard, termasuk perlindungan ubat yang boleh ditolak dan standard dalam lubang donat.

Inilah kos ubat preskripsinya dalam pelan yang dipilihnya:

• Charley akan membayar deduktibel sebanyak $435.
• Dia kemudiannya akan membayar 25% (insurans bersama) daripada baki $765 kos ubat-ubatannya ($1200 – $435 = $765). Kos tambahan beliau semasa tempoh perlindungan awal ini ialah $191. ($785 x 25% = $191).
• Memandangkan Charley tidak mencapai had perlindungan awal $4,020, dia tidak akan memasuki lubang donat.

Jumlah anggaran kos ubat preskripsi tahunan Charley dengan pelan Bahagian D Medicarenya ialah $435 (boleh ditolak) + $191 (bahagian 25% daripada kos ubatnya) = $626 (termasuk premium bulanannya untuk pelan Medicare Part D) .

Mary Jones
Mary Jones mengambil tiga ubat untuk merawat diabetes jenis 2, tekanan darah tinggi dan kolesterol tinggi—semua ubat berjenama. Ubat-ubatan ini berharga kira-kira $5,500 pada tahun 2020. Mary menyertai pelan ubat preskripsi Medicare yang menawarkan faedah ubat Medicare standard, termasuk perlindungan boleh ditolak dan standard semasa berada dalam lubang donat.

Inilah kos ubat preskripsinya dalam pelan yang telah dipilihnya:

• Mary akan membayar deduktibel sebanyak $435.
• Dia kemudiannya akan membayar 25% daripada kos ubatnya untuk ubat bernilai $3,585 seterusnya (iaitu had $4,020 tolak $435 yang boleh ditolak) sehingga dia mencapai jurang perlindungan. Kos tambahan beliau semasa tempoh perlindungan awal ini ialah kira-kira $896 (kerana 25% daripada $3,585 ialah $851.25).
• Memandangkan Mary telah mencapai $4,020 dalam perbelanjaan dadah ($435 + $3,585 = $4,020), dia akan memasuki lubang donat. Sebelum 2011, Mary akan bertanggungjawab untuk 100 peratus kosnya pada ketika ini. Tetapi pada tahun 2020, dia hanya akan bertanggungjawab untuk 25% daripada kos ubatnya semasa berada di dalam lubang donat. Dia akan kekal di dalam lubang donat sehingga jumlah kos ubatnya mencecah $6,350. Jumlah ini termasuk $435 yang boleh ditolaknya, $896 yang dia bayar semasa tahap perlindungan awal, ditambah 95% daripada kos ubat jenamanya semasa berada dalam lubang donat (walaupun dia hanya membayar 25% daripada kos). Jadi dia perlu mengumpul $5,019 dalam kos ubat tambahan—semasa berada dalam lubang donat— untuk mencapai tahap liputan bencana, tetapi sebahagian besar daripada itu akan dilindungi oleh diskaun pengilang sebanyak 70% yang digunakan untuk ubat berjenama sementara orang itu berada di dalam lubang donat. Oleh kerana jumlah kos ubat Mary hanya kira-kira $5,500 pada tahun 2020, dia tidak akan mencapai tahap perlindungan bencana. Sebaliknya, dia akan kekal dalam lubang donat sepanjang tahun, membayar 25% daripada kos ubatnya. Itu akan berjumlah kira-kira $370, iaitu 25% daripada baki kos ubatnya (jumlah kos $5,500, tolak $4,020 dalam kos ubat yang terkumpul sebelum Mary mencapai lubang donat).
• Walaupun lubang donat telah ditutup untuk ubat-ubatan berjenama (bermaksud bahawa peserta yang mendaftar membayar hanya 25% daripada kos semasa berada dalam lubang donat), konsep lubang donat masih penting dari segi keluar dari lubang donat dan beralih kepada liputan bencana. Jika Mary diberi preskripsi ubat mahal tambahan sepanjang tahun dan perbelanjaan ubatnya meningkat secara drastik, ambang atas lubang donat akan memberikan perlindungan kewangan, memastikan bahawa dia hanya membayar copay sederhana atau 5% daripada kos ubatnya selepas mencapai tahap liputan bencana. Dalam erti kata lain, dia tidak perlu terus membayar 25% daripada kos ubatnya selama-lamanya. Tetapi sekali lagi, adalah penting untuk ambil perhatian bahawa walaupun 5% daripada ubat yang sangat mahal masih boleh menjadi jumlah wang yang banyak yang perlu dibayar oleh sesetengah orang apabila mereka berada dalam tahap perlindungan bencana.

Jumlah anggaran kos ubat preskripsi tahunan Mary untuk tahun itu dengan pelan Medicare Part Dnya ialah $435 (boleh ditolak) + $896 (bahagian 25% daripada perlindungan ubatnya sebelum lubang donat) + $370 (apa yang dia perlu lakukan bayar semasa dalam lubang donat) = $1,701 (ditambah premium bulanannya untuk pelan Medicare Part D).