Perkongsian kos merujuk kepada fakta bahawa anda dan penanggung insurans kesihatan anda kedua-duanya membayar sebahagian daripada kos perubatan anda pada tahun tersebut. Penanggung insurans kesihatan anda memerlukan anda membayar sebahagian daripada kos perbelanjaan penjagaan kesihatan anda untuk mengelakkan penggunaan perkhidmatan penjagaan kesihatan yang berlebihan, dan untuk memastikan premium insurans kesihatan terkawal. Pelan dengan perkongsian kos yang lebih rendah (iaitu, deduktibel yang lebih rendah, pembayaran bersama dan jumlah kos yang perlu dikeluarkan apabila anda memerlukan rawatan perubatan) cenderung mempunyai premium yang lebih tinggi, manakala pelan dengan perkongsian kos yang lebih tinggi cenderung mempunyai premium yang lebih rendah.
:max_bytes(150000):strip_icc()/GettyImages-855528680-5b44042a46e0fb00379f9485.jpg)
Perkongsian kos mengurangkan premium (kerana ia menjimatkan wang syarikat insurans kesihatan anda) dalam dua cara. Pertama, anda membayar sebahagian daripada bil; kerana anda berkongsi kos dengan syarikat insurans anda, mereka membayar lebih sedikit. Kedua, memandangkan anda perlu membayar sebahagian daripada bil, kemungkinan besar anda hanya akan mendapatkan rawatan perubatan apabila anda benar-benar memerlukannya.
Terdapat beberapa cadangan pembaharuan penjagaan kesihatan yang memerlukan peralihan kepada sistem di mana orang ramai tidak membayar apa-apa pada masa mereka menerima penjagaan. Tetapi buat masa ini, perkongsian kos dimasukkan ke dalam hampir setiap program insurans kesihatan sedia ada di AS, termasuk pelan kesihatan swasta, Medicare, dan juga Medicaid (walaupun perkongsian kos dalam Medicaid adalah terhad kerana pendapatan rendah peserta).
Bentuk perkongsian kos yang paling biasa ialah deduktibel, pembayaran bersama dan insurans bersama. Premium bulanan yang anda bayar untuk mendapatkan perlindungan insurans kesihatan tidak dianggap sebagai jenis perkongsian kos. Mari luangkan sedikit masa untuk memahami cara setiap jenis perkongsian kos tersebut berfungsi:
Boleh ditolak
Deduktibel ialah amaun yang anda perlu bayar untuk perkhidmatan tertentu sebelum pelan kesihatan anda mula menampung perbelanjaan anda. Untuk kebanyakan pelan kesihatan, potongan boleh digunakan sekali setiap tahun kalendar, walaupun mungkin terdapat potongan berasingan untuk perbelanjaan perubatan dan perbelanjaan preskripsi.
Kebanyakan pelan kesihatan memang mempunyai deduktibel, tetapi saiznya berbeza-beza. Sesetengah pelan mempunyai deduktibel serendah $250 atau $500, manakala pelan lain mempunyai deduktibel yang melebihi $5,000. Tetapi tidak seperti insurans bersama (dibincangkan di bawah), deduktibel akan menjadi amaun yang telah ditetapkan, bukannya peratusan bil. Akta Penjagaan Mampu Mampu (ACA) mengehadkan jumlah kos yang perlu dikeluarkan untuk semua pelan perubatan utama (kecuali yang merupakan datuk atau nenek atau tidak dikawal oleh BPR) kepada tidak lebih daripada $8,550 pada 2021, jadi deduktibel tidak boleh melebihi jumlah tersebut.
Sebaik sahaja anda membayar deductible anda, pelan kesihatan anda akan mula mengambil sekurang-kurangnya sebahagian daripada tab untuk perbelanjaan perubatan anda yang berterusan untuk baki tahun ini. Tetapi jika pelan kesihatan anda termasuk copay untuk perkhidmatan seperti lawatan atau preskripsi penyedia penjagaan kesihatan, anda akan terus membayar copay tersebut sehingga anda mencapai maksimum yang anda perlu bayar untuk tahun tersebut.
Jika anda mempunyai Medicare Asal, potongan Bahagian A anda akan digunakan sekali setiap tempoh manfaat, bukannya setahun. Jadi, anda berkemungkinan terpaksa membayar lebih daripada satu deduktibel pada tahun tertentu, tetapi anda juga akan dilindungi daripada perlu membayar deduktibel dua kali jika anda dimasukkan ke hospital pada akhir tahun dan masih berada di hospital apabila tahun bermula.
Copayments
Seperti deduktibel, bayaran bersama (juga dikenali sebagai bayaran bersama) ialah amaun yang ditetapkan yang akan anda bayar untuk perkhidmatan perubatan tertentu. Tetapi copay cenderung lebih kecil daripada deduktibel. Pelan kesihatan mungkin mempunyai $1,500 yang boleh ditolak, sebagai contoh, tetapi hanya memerlukan $35 copay untuk berjumpa doktor penjagaan primer.
Dalam kes itu, anda akan membayar $35 untuk berjumpa pembekal penjagaan kesihatan anda dan pelan kesihatan anda akan membayar baki bil penyedia penjagaan kesihatan, tidak kira sama ada anda telah memenuhi deductible anda untuk tahun tersebut atau tidak. Terdapat beberapa pelan kesihatan yang mula membenarkan copay untuk ubat preskripsi hanya selepas potongan preskripsi dipenuhi. Pada pelan seperti itu, anda mungkin membayar $500 pertama dalam kos preskripsi, dan kemudian mula membayar jumlah copay yang ditetapkan untuk setiap preskripsi.
Secara umum, copay dan deduktibel digunakan untuk perkhidmatan yang berbeza, dan amaun yang anda belanjakan untuk copay tidak dikira dalam deduktibel (tetapi semua pelan kesihatan adalah berbeza, jadi baca cetakan halus pada anda). Tetapi semua pelan yang mematuhi ACA mengira amaun yang anda belanjakan untuk copay ke arah maksimum yang boleh dibelanjakan oleh pelan itu, dan deduktibel juga dikira dalam had perbelanjaan maksimum itu. (Walau bagaimanapun, ambil perhatian bahawa maksimum keluar dari poket pada pelan Medicare Advantage tidak termasuk kos keluar dari poket untuk ubat preskripsi, yang tidak dihadkan.)
Dan sesetengah pelan kesihatan mempunyai apa yang mereka rujuk sebagai “copay hospital” yang mungkin $500 atau lebih. Walaupun ini adalah amaun yang lebih sesuai dengan perkara yang kami anggap sebagai boleh ditolak, perbezaannya ialah copay boleh dinilai beberapa kali dalam setahun (sehingga anda mencapai maksimum yang boleh diketepikan), manakala boleh ditolak. biasanya hanya akan dinilai sekali, walaupun anda dimasukkan ke hospital beberapa kali (seperti yang dinyatakan di atas, ia berfungsi secara berbeza jika anda mempunyai Medicare Bahagian A).
Insurans bersama
Tidak seperti deduktibel dan copay, insurans bersama bukanlah jumlah dolar tertentu. Sebaliknya, ia adalah peratusan daripada jumlah kos. Insurans bersama biasanya mula digunakan selepas deduktibel dipenuhi, dan anda akan terus membayarnya sehingga anda mencapai jumlah maksimum yang perlu dikeluarkan untuk pelan anda. Insurans secara amnya tidak terpakai kepada perkhidmatan yang dilindungi dengan copay.
Jadi katakan pelan anda mempunyai $1,000 yang boleh ditolak dan insurans bersama 80/20, dengan had maksimum keluar dari poket $4,000. Sekarang mari kita andaikan anda menjalani pembedahan kecil pesakit luar yang menelan kos $3,000 selepas kadar rundingan syarikat insurans anda digunakan, dan ia merupakan kos perubatan pertama anda pada tahun ini (iaitu, anda belum membayar apa-apa ke arah potongan anda pada awal tahun). Anda akan membayar $1,000 pertama (boleh ditolak), dan anda juga akan membayar 20% daripada baki $2,000. Itu akan menambah $400 pada bil anda, menjadikan jumlah anda keluar dari poket untuk pembedahan kepada $1,400. Insurans anda akan melindungi $1,600 yang lain (80% daripada bahagian bil yang melebihi boleh ditolak anda).
Sekarang katakan anda mengalami kemalangan teruk pada akhir tahun dan berakhir dengan $200,000 dalam bil perubatan. Anda telah pun memenuhi deduktibel anda, jadi anda terus ke insurans bersama. Anda akan membayar 20% daripada bil, tetapi hanya sehingga anda telah membayar $2,600. Ini kerana pelan kesihatan anda mempunyai penutup luar poket $4,000, dan anda sudah membelanjakan $1,400 daripada poket untuk pembedahan terdahulu. Jadi $13,000 pertama daripada bil untuk pemulihan kemalangan anda akan dibahagikan 80/20 antara syarikat insurans anda dan anda (20% daripada $13,000 ialah $2,600). Pada ketika itu, polisi insurans anda akan mula membayar 100% daripada perbelanjaan dalam rangkaian anda yang dilindungi untuk sepanjang tahun, selagi anda mematuhi peraturan pelan kesihatan anda untuk perkara seperti kebenaran terdahulu, rujukan, terapi langkah, dsb.
Perkongsian Kos & Maksimum Luar Poket
Oleh kerana perkongsian kos boleh menjadi mahal jika anda mempunyai perbelanjaan perubatan yang besar, semua rancangan kesihatan perubatan utama — melainkan ia adalah datuk atau nenek — yang memerlukan perkongsian kos juga mempunyai jumlah maksimum yang perlu dihadkan yang meletakkan had pada kos -perkongsian anda bertanggungjawab untuk setiap tahun (untuk perbincangan ini, semua nombor merujuk kepada had kos yang ditanggung dengan andaian anda menerima penjagaan dalam rangkaian syarikat insurans kesihatan anda; jika anda pergi ke luar rangkaian, anda keluar dari rangkaian -maksimum poket akan lebih tinggi, atau dalam beberapa kes, tidak terhad).
Sebelum 2014, tidak ada peraturan yang mengawal setinggi mana maksimum pelan kesihatan yang boleh dibelanjakan—sememangnya, sesetengah pelan tidak mengehadkan kos yang perlu dikeluarkan sama sekali, walaupun itu agak jarang berlaku. Tetapi Akta Penjagaan Mampu mengubahnya, dan pelan kesihatan baharu tidak boleh mempunyai maksimum yang luar biasa melebihi $8,550 pada 2021. Banyak rancangan mengehadkan kos yang perlu dibelanjakan di bawah tahap itu, tetapi mereka tidak boleh melebihinya. Di samping itu, di bawah peraturan yang berkuat kuasa pada tahun 2016, seorang individu tidak boleh dikehendaki membayar lebih banyak kos yang perlu dikeluarkan daripada kos maksimum individu untuk tahun tersebut, walaupun jika dia dilindungi. di bawah pelan keluarga dan bukannya pelan individu.
Selepas anda membayar cukup dalam deduktibel, bayaran bersama dan insurans bersama untuk mencapai maksimum yang perlu dibelanjakan, pelan kesihatan anda menangguhkan perkongsian kos anda dan mengambil 100% daripada bil perubatan anda yang dilindungi untuk sepanjang tahun, dengan andaian anda teruskan menggunakan hospital dalam rangkaian dan penyedia penjagaan kesihatan dan ikut semua peraturan pelan kesihatan anda.
Perkongsian Kos & Akta Penjagaan Mampu Milik
Akta Penjagaan Mampu Milik (ACA) membuat sejumlah besar penjagaan kesihatan pencegahan dikecualikan daripada perkongsian kos. Ini bermakna perkara seperti mamogram yang sesuai dengan umur, saringan kolesterol dan banyak vaksin tidak tertakluk kepada potongan, pembayaran bersama atau insurans bersama.
BPR juga mewujudkan subsidi perkongsian kos untuk menjadikan penggunaan insurans kesihatan anda lebih berpatutan jika anda mempunyai pendapatan yang agak rendah. Subsidi perkongsian kos mengurangkan jumlah yang anda bayar dalam deduktibel, copay dan insurans bersama setiap kali anda menggunakan insurans anda. Subsidi perkongsian kos secara automatik dimasukkan ke dalam pelan perak di bursa jika pendapatan anda tidak melebihi 250% daripada paras kemiskinan (untuk perlindungan 2021, had pendapatan atas yang layak untuk subsidi perkongsian kos ialah $31,900 untuk seorang individu dan $65,500 untuk empat keluarga; jumlah ini adalah berdasarkan tahap kemiskinan persekutuan 2020, kerana nombor tahun sebelumnya sentiasa digunakan).
Pelan Penyelamat Amerika juga telah memanjangkan subsidi perkongsian kos penuh kepada orang yang menerima pampasan pengangguran pada tahun 2021, tidak kira berapa tinggi jumlah pendapatan 2021 mereka sebenarnya. Subsidi perkongsian kos “penuh” bermakna mereka mendapat tahap yang paling mantap, yang bermaksud bahawa jika mereka mendaftar dalam pelan perak melalui pasaran, perlindungan akan lebih baik daripada pelan platinum biasa, dengan potongan yang rendah, bayaran bersama dan jumlah keseluruhan. -pendedahan dari poket.
Bagaimana pula dengan Perkara yang Tidak Dilindungi Insurans?
Frasa perkongsian kos dan perbelanjaan keluar dari poket kadangkala digunakan secara bergantian, tetapi orang sering menggunakan “luar kos” untuk menerangkan sebarang perbelanjaan perubatan yang mereka bayar sendiri, tidak kira sama ada rawatan itu dilindungi sama sekali oleh insurans kesihatan . Tetapi jika rawatan itu tidak dilindungi sama sekali, amaun yang anda belanjakan tidak dianggap perkongsian kos di bawah pelan anda dan tidak akan dikira dalam jumlah maksimum pelan anda.
Sebagai contoh, prosedur kosmetik seperti liposuction biasanya tidak dilindungi oleh insurans kesihatan, jadi jika anda mendapat rawatan sedemikian, anda perlu membayarnya sendiri. Perkara yang sama berlaku secara amnya untuk penjagaan pergigian dewasa, melainkan anda mempunyai polisi insurans pergigian yang berasingan. Walaupun anda mungkin menganggap perbelanjaan ini sebagai “keluar dari poket” (dan sememangnya, ia keluar dari poket anda sendiri), wang yang anda belanjakan tidak dikira dalam jumlah maksimum pelan kesihatan anda, begitu juga ia dianggap perkongsian kos di bawah pelan anda.
Oleh kerana perkongsian kos berbeza-beza dari satu pelan insurans kesihatan ke yang lain, anda perlu memastikan anda memahami butiran pelan anda sebelum anda perlu menggunakan perlindungan anda, supaya jumlah yang anda perlu bayar untuk rawatan anda tidak datang sebagai kejutan.
