Penilaian Komuniti lwn. Penilaian Pengalaman dalam Insurans Kesihatan

Terdapat pelbagai faktor yang mempengaruhi bagaimana premium insurans kesihatan ditentukan. Peraturan berbeza dengan ketara bergantung pada jenis perlindungan, dan dalam beberapa kes, pada negeri tempat polisi dikeluarkan.

Dua jenis penilaian—penilaian komuniti dan penilaian pengalaman—berada di hujung spektrum yang bertentangan, tetapi terdapat jalan tengah juga, dipanggil penilaian komuniti diubah suai, yang biasa digunakan. Mari kita lihat maksud istilah ini dan cara ia digunakan.

Penilaian Komuniti

Penilaian komuniti tulen bermakna semua orang di kawasan tertentu membayar harga yang sama untuk perlindungan kesihatan mereka. Tiada variasi berdasarkan umur, sejarah perubatan, penggunaan tembakau, pekerjaan, dll. Ini adalah pendekatan yang agak jarang berlaku, tetapi kami melihatnya di beberapa kawasan untuk beberapa jenis perlindungan.

Contohnya, walaupun Akta Penjagaan Mampu Mampu (ACA) membenarkan penanggung insurans mengubah premium individu dan kumpulan kecil berdasarkan umur, Vermont dan New York tidak (dan Massachusetts mempunyai peraturan yang lebih ketat daripada keperluan kerajaan persekutuan)..

Dan seluruh negeri Vermont ialah satu kawasan penilaian tunggal (berbanding lapan di New York dan tujuh di Massachusetts), yang bermaksud premium individu dan kumpulan kecil tidak berbeza sama sekali di Vermont, tanpa mengira umur seseorang atau di mana mereka tinggal..

Vermont, New York dan Massachusetts juga merupakan antara negeri di mana penanggung insurans individu dan kumpulan kecil tidak dibenarkan mengenakan surcaj tembakau, seterusnya mengukuhkan penilaian komuniti sebenar di negeri tersebut..

Di bawah Akta Penjagaan Mampu Mampu, penanggung insurans dalam pasaran individu dan kumpulan kecil tidak dibenarkan mengasaskan premium pada sejarah perubatan seseorang, tetapi mereka dibenarkan mengenakan bayaran premium yang lebih tinggi kepada pengguna tembakau melainkan sesebuah negara mengenakan peraturan untuk melarangnya.

Terdapat beberapa negeri di mana pelan Medigap (Suplemen Medicare) diperlukan untuk menggunakan penarafan komuniti (pendekatan ini dibenarkan di seluruh negara, dan terdapat beberapa penanggung insurans yang menggunakannya walaupun di negeri yang tidak diperlukan).

Untuk pelan Medigap, penarafan komuniti bermaksud bahawa syarikat insurans tidak boleh mengubah premium berdasarkan umur atau status kesihatan untuk peserta yang berumur 65 tahun ke atas.Walau bagaimanapun, bergantung kepada negeri, premium mungkin masih berbeza-beza untuk orang di bawah umur 65 tahun yang mendaftar dalam Medicare kerana hilang upaya.

Di kebanyakan negeri, penarafan komuniti tidak diperlukan untuk pelan Medigap, yang bermaksud kebanyakan penanggung insurans Medigap sebaliknya menggunakan penarafan umur terbitan (dengan premium berdasarkan umur seseorang itu semasa mereka mendaftar) atau mencapai penarafan umur (dengan premium berdasarkan umur seseorang semasa mereka mula-mula mendaftar dan apabila mereka meningkat dewasa).

Pelan Medigap yang dinilai komuniti cenderung lebih mahal untuk mereka yang berumur 65 tahun, tetapi lebih murah untuk mereka yang mendaftar lebih tua. Sebaliknya, pelan penarafan umur terbitan dan umur dicapai cenderung lebih murah untuk pendaftaran berumur 65 tahun dan lebih mahal untuk pendaftaran lebih tua.-

Penilaian Komuniti yang diubah suai

Penilaian komuniti yang diubah suai adalah lebih biasa daripada penilaian komuniti tulen. Pendekatan yang diubah suai kepada penilaian komuniti masih membenarkan beberapa variasi dalam premium, walaupun premium tidak boleh berbeza-beza berdasarkan sejarah perubatan seseorang atau kumpulan.

Keperluan Akta Penjagaan Mampu Mampu untuk pasaran individu dan kumpulan kecil ialah pendekatan penilaian komuniti yang diubah suai: Penanggung insurans tidak boleh menggunakan pengunderaitan perubatan (iaitu, rekod perubatan pemohon atau ahli, sejarah tuntutan, maklumat genetik, dll.) atau penilaian jantina, tetapi mereka masih dibenarkan untuk mengubah premium berdasarkan umur, penggunaan tembakau dan kawasan geografi.–

Walaupun premium individu dan kumpulan kecil adalah berdasarkan kadar setiap orang, Akta Penjagaan Mampu Mampu mengehadkan jumlah premium untuk keluarga yang lebih besar dengan hanya mengira sehingga tiga kanak-kanak di bawah umur 21 tahun apabila premium keluarga ditentukan. Sebagai contoh, keluarga dengan lima anak di bawah umur 21 tahun hanya akan membayar premium untuk tiga daripada mereka, dalam pasaran individu dan kumpulan kecil.–

Persatuan Perubatan Amerika (AMA) telah menyatakan sokongan untuk pendekatan penarafan komuniti yang diubah suai yang digunakan dalam BPR, dengan menyatakan bahawa ia “menyelaraskan keseimbangan antara melindungi individu berisiko tinggi dan seluruh penduduk.”

Tetapi patut diberi perhatian bahawa AMA menjelaskan bahawa “kejayaan penarafan komuniti yang diubah suai dalam memastikan insurans kesihatan berpatutan dikaitkan dengan bilangan maksimum individu yang diinsuranskan, yang boleh dijamin oleh keperluan tanggungjawab individu.”.

BPR memang termasuk peruntukan tanggungjawab bersama individu (aka, mandat individu), tetapi penalti untuk ketidakpatuhan telah dihapuskan pada 2019. Jadi tidak ada lagi penalti persekutuan kerana tidak diinsuranskan, tetapi pasaran individu masih kekal agak stabil sejak 2019.–

Penilaian Pengalaman

Penilaian pengalaman adalah bertentangan dengan penilaian komuniti. Ini bermakna sejarah perubatan dan pengalaman tuntutan pemohon atau kumpulan diambil kira apabila premium ditentukan.

Penilaian pengalaman masih boleh digunakan oleh rancangan kumpulan besar. Di kebanyakan negeri, ini bermakna rancangan tajaan majikan dengan lebih daripada 50 pekerja, tetapi terdapat empat negeri di mana pasaran kumpulan kecil (dengan peraturan penilaian komuniti yang diubah suai) termasuk majikan yang mempunyai sehingga 100 pekerja, dan kumpulan besar ialah mereka yang mempunyai 101 atau lebih. pekerja.

Majoriti pelan kumpulan besar adalah diinsuranskan sendiri, yang bermaksud majikan menanggung kos rawatan perubatan pekerja menggunakan dananya sendiri, berbanding dengan membeli perlindungan daripada syarikat insurans (kebanyakan majikan yang diinsuranskan sendiri berkontrak dengan syarikat insurans untuk mentadbir pelan, tetapi wang majikan digunakan untuk membayar tuntutan, berbanding dengan syarikat insurans).

Tetapi untuk kumpulan besar yang membeli perlindungan daripada syarikat insurans kesihatan, penilaian pengalaman dibenarkan. Ini bermakna syarikat insurans boleh melihat sejarah tuntutan keseluruhan kumpulan dan mengambil kira perkara itu apabila menetapkan premium untuk kumpulan. Ini benar apabila kumpulan pada mulanya membeli perlindungan, dan pada setiap pembaharuan tahunan.

Disebabkan oleh Akta Mudah Alih dan Akauntabiliti Insurans Kesihatan (HIPAA), pekerja individu dalam kumpulan tidak boleh dipilih untuk premium yang lebih tinggi kerana sejarah perubatan mereka. Tetapi kumpulan secara keseluruhan boleh dikenakan bayaran premium yang lebih tinggi disebabkan oleh sejarah tuntutan keseluruhan.

Sebelum Akta Penjagaan Mampu Milik, ini berlaku untuk kumpulan semua saiz (melainkan negara telah mengambil tindakan untuk melarang ini untuk kumpulan kecil; kebanyakan negeri mempunyai sekurang-kurangnya beberapa sekatan ke atas berapa banyak kadar untuk pelan kumpulan kecil boleh berbeza-beza berdasarkan sejarah tuntutan ). Tetapi itu berubah pada 2014 apabila rancangan kumpulan kecil baharu terpaksa beralih kepada pendekatan penilaian komuniti yang diubah suai.

Premium yang dibayar oleh majikan untuk perlindungan pampasan pekerja juga biasanya berdasarkan penilaian pengalaman, dengan majikan membayar premium yang lebih tinggi jika tenaga kerja mereka baru-baru ini mempunyai lebih banyak tuntutan yang berlebihan daripada perniagaan biasa dalam industri mereka, dan premium yang lebih rendah jika tuntutan mereka lebih rendah daripada purata dalam industri mereka.