Mengapa Penanggung Insurans Kesihatan Menafikan Perlindungan untuk Penjagaan yang Disyorkan oleh Penyedia Penjagaan Kesihatan

Semakin ramai, pembayar kesihatan mendesak supaya pesakit mendapatkan kebenaran sebelum menjalani ujian atau rawatan perubatan. Dan, selepas semakan, mereka mungkin memutuskan untuk tidak melindungi rawatan itu sama sekali. Dengan premium yang tinggi yang dibayar oleh ramai orang, ini boleh menjadi sangat membingungkan. Mengapakah pembayar kadangkala menafikan liputan rawatan yang disyorkan oleh penyedia penjagaan kesihatan, dan apakah yang boleh anda lakukan jika ini berlaku? Apakah alternatifnya?

Borang insurans kesihatan. — murat sarica / Getty Images

Punca Penafian Penjagaan Penanggung Insurans

Terdapat beberapa kekecewaan yang saingan ditolak untuk perlindungan selepas penyedia penjagaan kesihatan telah membuat cadangan khusus untuk terapi untuk memperbaiki keadaan perubatan anda. Ini bukan kebimbangan terpencil dan mungkin berlaku sama ada anda mempunyai insurans persendirian atau dilindungi di bawah sistem kerajaan seperti Medicare atau Medicaid. Sebaik sahaja anda akhirnya berasa seperti anda mempunyai jawapan dan/atau penyelesaian kepada masalah, penafian ini boleh berasa amat menyedihkan.

Mengapa ini berlaku?

Seperti kebanyakan misteri penjagaan perubatan lain yang berkaitan dengan kos penjagaan, jawapan utama kepada soalan ini ialah, “ikut wang.”

Penafian penjagaan adalah satu bentuk catuan penjagaan kesihatan. Anda mungkin memikirkannya seperti ini: Penanggung insurans atau pembayar berharap untuk menerima lebih banyak wang daripada yang mereka bayar. Ini bermakna setiap kali anda memerlukan ujian atau rawatan, mereka akan membuat penilaian tentang sama ada ia adalah cara yang paling kos efektif untuk mendiagnosis atau merawat anda dengan jayanya.

Jika anda memerlukan rawatan atau ujian, dan ia tidak dianggap sebagai sebahagian daripada standard penjagaan untuk masalah perubatan anda, maka mereka mungkin mempunyai sebab untuk menjimatkan wang mereka dengan menafikan ujian atau rawatan itu untuk anda.

Apa yang pembayar tahu ialah antara segi tiga penjagaan kesihatan (anda, penyedia penjagaan kesihatan anda dan pembayar anda) matlamat setiap orang adalah berbeza. Anda hanya mahu sembuh. Penanggung insurans anda ingin menjana wang. Penyedia penjagaan kesihatan anda mahukan kedua-duanya, walaupun maksudnya boleh berbeza-beza berdasarkan amalan. Sesetengah penyedia penjagaan kesihatan boleh memilih ujian atau prosedur yang akan meningkatkan pendapatannya, atau sebaliknya, menjauhkan diri daripada ujian atau rawatan yang mungkin dikenakan penalti. Dengan pembayar, membuat wang paling banyak tidak selalu bermakna menafikan ujian. Keadaan yang tidak dirawat dengan betul mungkin memerlukan kos yang lebih tinggi dalam jangka masa panjang.

Walaupun perbezaan dalam motivasi ini mungkin mengecewakan pesakit, ia tidak semestinya buruk jika rawatan atau ujian lain yang sama berkesan tersedia. Semakin sedikit wang yang dibelanjakan oleh pembayar, semakin kurang kita akhirnya membayar premium.

Penafian Apabila Tiada Ujian atau Rawatan Alternatif

Penafian boleh menjadi sangat mencabar apabila tiada rawatan alternatif yang dilindungi. Contoh yang mungkin tiada alternatif termasuk:

Penyakit yang jarang berlaku, memerlukan ubat mahal, pembedahan atau bentuk rawatan lain.
Satu bentuk teknologi penjagaan kesihatan yang baharu.
Ubat luar label (ubat yang ditetapkan untuk rawatan selain daripada ubat yang diluluskan).
Ubat-ubatan menggunakan dadah yang penuh belas kasihan (ubat penyiasatan belum diluluskan, tetapi yang mungkin merupakan pilihan terbaik).
Suplemen herba dan/atau pemakanan.

Apakah yang Boleh Anda Lakukan Jika Anda Ditolak Penjagaan Oleh Pembayar?

Jika anda dinafikan perlindungan untuk pembayar, jangan panik. Penafian tidak bermakna pembayar anda sama sekali tidak akan menanggung ujian atau prosedur. Terdapat banyak nuansa dalam perubatan dan tidak ada dua orang yang sama. Kadang-kadang pembayar hanya perlu dididik tentang mengapa ujian atau terapi tertentu akan paling bermanfaat untuk orang tertentu.

Sebelum mengambil mana-mana langkah seterusnya, buat beberapa panggilan. Ia bukan sesuatu yang luar biasa untuk ujian atau prosedur untuk dinafikan hanya kerana ia tidak dikodkan dengan betul. Banyak penafian yang menjengkelkan hanya memerlukan panggilan telefon untuk menjelaskan keadaan dan petunjuk.

Sekali lagi, sebelum membuat panggilan, pastikan bahawa rawatan yang anda ingin dilindungi tidak dikecualikan secara eksplisit daripada rancangan anda. Contohnya, walaupun anda mempunyai petunjuk yang boleh diterima, penanggung insurans mungkin tidak akan membayar ganja perubatan. Dalam kes seperti ini, insurans anda tidak akan membayar tidak kira apa keadaan anda atau gejala yang anda hadapi.

Jika anda dinafikan penjagaan oleh pembayar anda, terdapat beberapa perkara yang boleh anda lakukan.

Lawan penafian. Kadangkala semua yang diperlukan adalah untuk berhubung dengan perkhidmatan pelanggan pembayar anda. Tanya mengapa anda dinafikan, dan apakah bukti yang mereka perlukan untuk membalikkan keputusan itu. Kemudian berusaha bersungguh-sungguh untuk mengubah fikiran mereka.
Tanya pembekal penjagaan kesihatan anda apakah alternatif yang mungkin wujud. Ini mungkin perlu dilakukan pada masa yang sama dengan menentang penafian kerana kemungkinan syarikat insurans anda akan memberitahu anda ada alternatif. Mempunyai maklumat ini akan membantu anda meneruskan perjuangan anda, atau akan memberi anda ketenangan fikiran bahawa pelan A bukan satu-satunya pilihan anda.
Bayar tunai untuk perkhidmatan. Sangat mudah untuk melupakan bahawa anda masih boleh menjalani ujian atau prosedur yang dinafikan oleh insurans anda jika anda memilih untuk membayar perbelanjaan itu sendiri. Jika anda memutuskan untuk meneruskan pelan ini, pastikan anda berunding mengenai harga dengan pembekal penjagaan kesihatan anda. Selalunya penyedia penjagaan kesihatan yang menerima wang tunai (tidak semua melakukannya) akan mengurangkan yuran mereka apabila mereka tahu seseorang mesti membayar keluar dari poket.
Jangan meneruskan ujian atau rawatan. Pilihan ini adalah yang keempat yang jauh. Pilihan ini pada asasnya hanya boleh diterima jika anda tidak benar-benar percaya anda memerlukan ujian atau rawatan. Dalam kes ini, anda tidak akan bertanya soalan ini.

Petua lain yang mungkin membantu proses ini menjadi lebih lancar termasuk:

Simpan rekod berhati-hati. Tulis tarikh, masa dan nama sesiapa sahaja yang anda bercakap dengan syarikat insurans anda. Minta agar sebarang pengesyoran atau perubahan disahkan secara bertulis, sebaik-baiknya melalui e-mel supaya ia membawa setem untuk masa dan tarikh. Dengan kata lain, buat jejak kertas.
Baca pelan manfaat anda dengan teliti. Bersedia untuk memberikan alasan yang menyokong keperluan rancangan anda. Anda mungkin akan berasa kecewa kerana perlu memberitahu syarikat insurans anda apa yang tertulis dalam rancangan mereka, tetapi ia adalah perkara biasa untuk perlu berbuat demikian.

Pokoknya

Penafian insurans kesihatan boleh menjadi sangat mengecewakan apabila anda adalah pesakit. Lebih-lebih lagi apabila penyedia penjagaan kesihatan anda percaya anda perlu menjalani ujian atau rawatan tertentu. Mudah marah dan mahu menjerit.

Sebaliknya, selalunya lebih baik untuk berfikir dengan teliti melalui pilihan anda. Sebagai langkah pertama, berbincang dengan pembekal penjagaan kesihatan anda tentang alternatif yang dilindungi. Mengetahui pilihan-pilihan ini, anda kemudian boleh mengobjektifkan situasi anda dengan menyenaraikan kebaikan dan keburukan untuk kedua-dua rawatan yang dilindungi dan tidak dilindungi. Setiap orang adalah berbeza dan mungkin terdapat tanda-tanda yang jelas mengapa satu rawatan adalah lebih baik (sama ada dalam keberkesanan atau kesan sampingan) daripada yang lain berdasarkan situasi perubatan tertentu anda. Ramai penyedia penjagaan kesihatan akan “pergi ke kelawar” untuk anda jika ini berlaku.

Jika secara jujurnya didapati bahawa ujian atau rawatan yang tidak dilindungi adalah lebih baik untuk anda, jangan berputus asa. Lawan penafian. Semasa anda melakukan ini, perlu diingat bahawa penanggung insurans melihat nombor semasa membuat keputusan dan orang bukan statistik. Penanggung insurans anda hanya mempunyai maklumat terhad semasa menyemak permintaan anda, dan kadangkala hanya memerlukan sedikit lagi “pendidikan” ke dalam keadaan dan sejarah perubatan peribadi anda untuk mengenali keperluan untuk rawatan yang diingini.

Walaupun syarikat insurans anda akhirnya menafikan rawatan anda, (selepas anda melawan penafian) perlu diingat bahawa mereka bukanlah pihak berkuasa muktamad ke atas kesihatan anda. Walaupun ia mungkin merupakan perbelanjaan yang besar, pilihan untuk membayar sendiri masih kekal. Jika anda tidak mempunyai wang dalam akaun semak anda, seperti kebanyakan orang tidak, pertimbangkan cara untuk membiayai rawatan seperti mengambil gadai janji lain, meminjam daripada rakan dan keluarga, menggunakan halaman Go Fund Me di Facebook, mengadakan pengumpulan dana dan banyak lagi. Jika anda pergi ke laluan ini, ingat bahawa perbelanjaan perubatan yang anda bayar keluar dari poket selalunya boleh ditolak cukai, dan dalam situasi seperti ini, selalunya ditambah untuk memberikan kelegaan yang ketara.