Dalam kebanyakan sistem perkhidmatan perubatan kecemasan prahospital di seluruh Amerika Syarikat, terdapat dua pilihan untuk rawatan terus bradikardia bergejala yang tersedia untuk paramedik, pacing transcutaneous (TCP) atau pentadbiran intravena atropin sulfat. Dalam banyak sistem, terdapat perdebatan tentang kaedah rawatan yang lebih disukai. Ini adalah contoh yang bagus tentang cara ubat berasaskan bukti berubah-ubah antara rawatan untuk beberapa keadaan berdasarkan timbunan data yang terkumpul di satu pihak perdebatan atau yang lain.
:max_bytes(150000):strip_icc()/GettyImages-1124415619-3fe5be6382484d309747f4beea3fba60.jpg)
Bradikardia simptomatik
Bradikardia (kadar jantung perlahan) biasanya ditakrifkan sebagai kadar nadi kurang daripada 60 denyutan seminit (BPM). Kami berasa bimbang apabila pesakit dengan bradikardia mempunyai simptom yang mungkin disebabkan oleh kadar nadi yang perlahan, atau, pesakit mempunyai simptom yang disebabkan oleh perkara yang sama yang menyebabkan bradikardia. Sama ada cara, pesakit dikatakan mempunyai bradikardia simptomatik. Gejala yang mengiringi bradikardia dan dianggap penting termasuk:
-
Hipotensi (tekanan darah rendah)
- Sakit dada
- Sesak nafas
- Pening
- Sinkope
- Kekeliruan
Sesetengah orang, terutamanya atlet ketahanan, boleh mengalami kadar denyutan jantung yang lebih perlahan daripada 60 BPM dan walaupun secara teknikalnya bradikardia, ia datang tanpa gejala (asimtomatik).
Bradikardia Bergejala Tidak Stabil atau Stabil
Gejala ini boleh dibahagikan kepada dua kategori: hemodinamik tidak stabil berbanding hemodinamik stabil. Bradikardia yang tidak stabil secara hemodinamik merujuk kepada mereka yang membawa kepada kehilangan perfusi dan disertai dengan hipotensi atau gejala yang menunjukkan kekurangan perfusi otak (pening, pengsan dan kekeliruan). Biasanya, gejala ini adalah akibat daripada bradikardia, jadi dengan membetulkan bradikardia mungkin menyelesaikan gejala.
Sakit dada dan sesak nafas boleh mengiringi sama ada bradikardia hemodinamik yang stabil atau tidak stabil. Dalam bradikardia yang tidak stabil, kekurangan perfusi boleh menjadi punca sakit dada atau sesak nafas. Dalam bradikardia yang stabil, keadaan jantung yang lain boleh membawa kepada kedua-dua gejala dan bradikardia. Sesetengah sistem perkhidmatan perubatan kecemasan menganggap bradikardia stabil jika satu-satunya gejala yang disertakan ialah sakit dada atau sesak nafas. Sistem lain menganggapnya tidak stabil. Paramedik hendaklah sentiasa mengikut protokol tempatan mereka.
Blok atrioventrikular (AVB)
Sesetengah bradikardia boleh disebabkan oleh pengaliran yang lemah melalui nod atrioventrikular (AV), yang memindahkan impuls yang memberitahu jantung untuk mengecut dari atrium (dua ruang atas) ke ventrikel (dua ruang bawah). Nod AV menyediakan jeda kecil dalam pengaliran impuls untuk memberi masa untuk darah diperah dari atrium dan mengisi sepenuhnya ventrikel. Selepas jeda, impuls dihantar ke bawah Bundle of His dan ke gentian Purkinje, di mana ia menyebabkan ventrikel mengecut dan menolak darah ke dalam arteri (nadi). Blok jantung (istilah lain untuk AVB) datang dalam tiga darjah.
AVB darjah pertama hanya meningkatkan jeda semula jadi yang sepatutnya dibuat oleh nod AV. AVB darjah pertama tidak mempunyai banyak jika ada, kesan pada kadar denyutan jantung. Kadar, dalam kes ini, masih ditetapkan oleh nod sinus yang terletak di atrium kiri. Kebanyakan blok darjah pertama dianggap tidak berbahaya.
Terdapat dua jenis AVB darjah kedua:
-
Jenis I darjah kedua (juga dikenali sebagai Wenckebach) ialah pengaliran yang perlahan secara progresif melalui nod AV sehingga impuls tidak dapat menembusi dari atrium ke ventrikel. Apabila itu berlaku, pengaliran bermula lebih cepat dan kemudian secara beransur-ansur perlahan semula. Jika impuls yang jatuh berlaku cukup kerap, ia boleh mengurangkan BPM kepada kurang daripada 60. Contohnya, jika pesakit mempunyai AVB darjah kedua jenis 1 dan setiap degupan jantung ketiga tidak berlaku tetapi nod sinus menghantar 70 impuls seminit, kadar nadi yang terhasil ialah 46 seminit.
-
Jenis II darjah kedua tidak progresif seperti Jenis I, tetapi ia masih menyebabkan beberapa impuls tidak dijalankan melalui nod AV dan rentak yang terlepas. Rentak yang terlepas boleh berlaku dalam corak atau secara rawak. Sama ada cara, kehilangan degupan yang mencukupi seminit boleh menyebabkan nadi kurang daripada 60 BPM dan akan dianggap bradikardia.
AVB darjah ketiga (juga dipanggil AVB lengkap atau blok jantung lengkap) berlaku apabila impuls tidak kelihatan untuk membuatnya melalui nod AV sama sekali. Dalam kes ini, atria akan berdegup ke drum nod sinus tetapi ventrikel akan melakukan perkara mereka sendiri. Ventrikel, tidak mempunyai perentak jantung yang lebih pantas untuk diikuti, akan berdenyut antara 20-40 BPM, cukup perlahan untuk dianggap bradikardia. Walaupun dipanggil blok lengkap, semasa AVB darjah ketiga mungkin masih terdapat beberapa pengaliran melalui nod AV. Jika pengaliran terlalu perlahan, ventrikel tidak akan menunggu untuk melihat sama ada apa-apa akan masuk dan akan berkelakuan sama seperti jika pengaliran disekat sepenuhnya. Nuansa ini sangat penting apabila membahaskan sama ada untuk mencuba atropin sama sekali untuk blok jantung yang lengkap.
Rawatan Bradycardia Bergejala
Bradikardia yang stabil ditangani dengan merawat punca bradikardia. Jika ia berkaitan dengan infarksi miokardium akut (AMI), merawat AMI harus memberi kesan positif pada bradikardia. Jika ia berkaitan dengan ubat, mengeluarkan atau melaraskan ubat harus membantu.
Bradikardia yang tidak stabil harus dirawat secara langsung. Jika tidak dirawat, bradikardia yang tidak stabil secara hemodinamik boleh menjadi tidak terkawal – kekurangan perfusi boleh menjejaskan lagi aliran darah jantung. Pengurangan perfusi dalam otak boleh menyebabkan strok, pening, atau kekeliruan.
Terdapat tiga cara untuk merawat bradikardia simptom yang tidak stabil: meningkatkan tekanan darah (dan oleh itu perfusi) dengan meningkatkan jumlah cecair dalam sistem kardiovaskular, menyempitkan saluran darah periferi untuk menolak darah ke arah organ penting, atau peningkatan kadar denyutan jantung. Rawatan yang paling berjaya menggunakan gabungan ketiga-tiga.
Bolus cecair IV yang diselitkan boleh membantu meningkatkan tekanan darah dan meningkatkan perfusi. Ubat simpatomimetik, seperti dopamin, boleh membantu menjauhkan darah dari pinggir dan memfokuskan tekanan pada teras, terutamanya otak dan jantung. Ubat simpatomimetik juga boleh membantu meningkatkan kadar denyutan jantung, yang merupakan rawatan paling langsung yang mungkin. Dalam kebanyakan kes, peningkatan ketara dalam kadar denyutan jantung hanya akan datang daripada sama ada pemberian atropin sulfat atau pacing terapeutik.
Dan sekarang, perbahasan.
Atropin atau Transcutaneous Pacing
Persatuan Jantung Amerika mengesyorkan atropin sulfat sebagai rawatan pertama untuk bradikardia simptomatik, tidak kira sama ada ia disebabkan oleh AVB atau tidak. Di sinilah nuansa blok jantung lengkap muncul. Secara umumnya dianggap bahawa walaupun atropin meningkatkan pengaliran melalui nod AV, ia tidak akan melakukan apa-apa untuk blok jantung lengkap yang benar.
Tepat pada masa pacing transcutaneous (keupayaan untuk menggunakan perentak elektrik secara luaran menggunakan tampalan pelekat pada dada dan/atau belakang) tersedia untuk paramedik di lapangan, penggunaan atropin mula dicabar. Terdapat beberapa alasan yang diberikan. Sebab yang paling biasa ialah atropin meningkatkan penggunaan oksigen dalam otot jantung, yang boleh memburukkan AMI. Alasan kedua yang paling biasa diberikan ialah atropin tidak menjejaskan blok jantung yang lengkap.
Walau bagaimanapun, kedua-dua sebab itu tidak boleh diteliti. Tiada bukti yang diterbitkan bahawa atropin, apabila diberikan untuk bradikardia simptomatik, memburukkan infarksi miokardium. Selain itu, AVB lengkap adalah keadaan yang sangat jarang berlaku yang agak mudah dikenal pasti melalui ECG. Walaupun AVB darjah ketiga tersilap dikenal pasti atau tidak jelas dan atropin diberikan, paling teruk tidak akan ada perubahan pada kadar denyutan jantung dan paling baik, akan ada sedikit peningkatan.
Keengganan untuk menggunakan atropin diburukkan lagi dengan kepercayaan bahawa pacing transcutaneous mudah digunakan dalam persekitaran prahospital dan bahawa ia adalah rawatan jinak dengan sedikit kesan sampingan. Dalam amalan, TCP selalunya digunakan secara salah oleh paramedik dan pesakit tidak selalu mendapat keputusan yang positif walaupun paramedik percaya perentak jantung sedang “menangkap” (mengakibatkan pengecutan ventrikel dan nadi untuk setiap impuls yang laju). Menggunakan TCP ialah kemahiran berketajaman tinggi, frekuensi rendah dengan potensi besar untuk aplikasi yang tidak betul.
Pokoknya
Dalam bidang mnemonik berat perkhidmatan perubatan kecemasan, perdebatan ini sering dibincangkan sama ada untuk menggunakan Edison (elektrik) atau ubat (atropin) dalam rawatan bradikardia yang tidak stabil. Perbincangan yang sama, tanpa bahagian perbahasan, wujud sama ada untuk menggunakan Edison atau ubat untuk takikardia yang tidak stabil.
Perkara terbaik untuk diingat ialah mengikuti Persatuan Jantung Amerika dan mencuba atropin. Bukti menunjukkan bahawa ia tidak akan membahayakan pesakit. Jika atropin akan berfungsi, ia biasanya berfungsi dalam satu minit pentadbiran. Jika dua dos dan dua minit kemudian, atropin tidak berjaya, maka sudah tiba masanya untuk beralih kepada TCP.
