Boleh ditolak insurans kesihatan anda dan premium bulanan anda mungkin merupakan dua perbelanjaan penjagaan kesihatan terbesar anda. Walaupun deduktibel anda dikira untuk bahagian terbesar belanjawan perbelanjaan penjagaan kesihatan anda, memahami perkara yang dikira dalam deduktibel insurans kesihatan anda, dan apa yang tidak, tidak selalunya mudah.
Reka bentuk setiap pelan kesihatan menentukan perkara yang diambil kira dalam potongan insurans kesihatan, dan reka bentuk pelan kesihatan boleh menjadi sangat rumit. Pelan kesihatan yang dijual oleh penanggung insurans kesihatan yang sama akan berbeza antara satu sama lain dalam perkara yang dikira dalam deduktibel. Malah rancangan yang sama mungkin berubah dari satu tahun ke tahun berikutnya.
Anda perlu membaca cetakan halus dan bijak untuk memahami apa, sebenarnya, anda akan dijangka membayar, dan bila, tepat, anda perlu membayarnya.
:max_bytes(150000):strip_icc()/482144851-Mike-Kemp-GettyImages-56a46eb43df78cf7728264d1.jpg)
Perkara yang Dikira Terhadap Yang Boleh Dipotong
Wang akan dikreditkan ke dalam deduktibel anda bergantung pada cara perkongsian kos pelan kesihatan anda distrukturkan. Terdapat banyak cara perkongsian kos boleh distrukturkan, tetapi kebanyakannya jatuh ke dalam dua kategori reka bentuk utama.
Anda Bayar Dahulu, Insurans Bayar Kemudian Pelan
Insurans kesihatan anda mungkin tidak membayar sepeser pun untuk apa-apa selain penjagaan pencegahan sehingga anda telah memenuhi deductible anda untuk tahun tersebut. Sebelum deduktibel dipenuhi, anda membayar 100% daripada bil perubatan anda.
Selepas deduktibel dipenuhi, anda hanya membayar insurans bersama (atau bayaran bersama—copays—walaupun perkara itu kurang biasa dengan jenis reka bentuk pelan ini) sehingga anda memenuhi maksimum yang boleh ditanggung oleh pelan anda; insurans kesihatan anda akan mengambil baki tab.
Dalam pelan ini, biasanya apa-apa wang yang anda belanjakan untuk penjagaan yang diperlukan dari segi perubatan dikira sebagai potongan insurans kesihatan anda selagi ia merupakan manfaat dilindungi pelan kesihatan anda dan anda mengikuti peraturan pelan kesihatan anda berkenaan rujukan, kebenaran terdahulu dan menggunakan rangkaian dalam pembekal jika diperlukan.
Walaupun anda membayar 100% daripada bil anda sehingga anda mencapai deduktibel, itu tidak bermakna anda membayar 100% daripada bil hospital dan penyedia penjagaan kesihatan untuk perkhidmatan mereka.
Selagi anda menggunakan pembekal perubatan yang merupakan sebahagian daripada rangkaian pelan insurans anda, anda hanya perlu membayar jumlah yang telah dirundingkan oleh syarikat insurans anda dengan pembekal sebagai sebahagian daripada perjanjian rangkaian mereka.
Walaupun pembekal penjagaan kesihatan anda mungkin mengebil $200 untuk lawatan pejabat, jika syarikat insurans anda mempunyai perjanjian rangkaian dengan pembekal penjagaan kesihatan anda yang meminta lawatan pejabat menjadi $120, anda hanya perlu membayar $120 dan ia akan dikira sebagai membayar 100% daripada caj (pembekal penjagaan kesihatan perlu menghapus kira $80 yang lain sebagai sebahagian daripada perjanjian rangkaian mereka dengan pelan insurans anda).
Pelan kesihatan boleh ditolak tinggi (HDHP) berkelayakan HSA ialah contoh pelan yang berfungsi seperti ini. Dengan pengecualian penjagaan pencegahan tertentu, semua caj dibayar oleh pesakit sehingga deduktibel dipenuhi. Pelan kesihatan hanya mula membayar untuk penjagaan selepas itu.
Deduktibel Diketepikan untuk Beberapa Pelan Perkhidmatan
Dalam jenis pelan ini, insurans kesihatan anda mengambil sebahagian daripada tab untuk beberapa perkhidmatan bukan pencegahan walaupun sebelum anda mencapai potongan anda. Perkhidmatan yang dikecualikan daripada potongan biasanya perkhidmatan yang memerlukan pembayaran bersama. Sama ada deduktibel telah dipenuhi atau tidak, anda hanya membayar bayaran bersama untuk perkhidmatan tersebut. Insurans kesihatan anda membayar baki kos perkhidmatan.
Untuk perkhidmatan yang memerlukan insurans bersama dan bukannya pembayaran bersama, anda membayar kos penuh perkhidmatan sehingga deduktibel anda dipenuhi (dan sekali lagi, “kos penuh” bermaksud amaun yang telah dirundingkan oleh syarikat insurans anda dengan pembekal perubatan anda, bukan amaun yang bil pembekal). Selepas deduktibel dipenuhi, anda hanya membayar jumlah insurans bersama; pelan kesihatan anda membayar selebihnya.
Contoh pelan seperti ini termasuk perkara yang mungkin anda anggap sebagai pelan insurans kesihatan “biasa”, dengan bayaran bersama untuk lawatan pejabat dan preskripsi, tetapi boleh ditolak yang digunakan untuk perbelanjaan yang lebih besar seperti kemasukan ke hospital atau pembedahan.
Dalam pelan ini, wang yang anda belanjakan untuk perkhidmatan yang deduktibel telah diketepikan biasanya tidak dikreditkan ke dalam deduktibel anda. Contohnya, jika anda mempunyai bayaran bersama $35 untuk berjumpa pakar sama ada anda telah memenuhi deduktibel atau tidak, bayaran bersama $35 itu mungkin tidak akan dikira dalam deduktibel anda.
Walau bagaimanapun, ini berbeza dari pelan kesihatan kepada pelan kesihatan; jadi, baca Ringkasan Faedah dan Perlindungan anda dengan teliti, dan hubungi pelan kesihatan anda jika anda tidak pasti.
Ingat, terima kasih kepada Akta Penjagaan Mampu Milik, penjagaan pencegahan tertentu dilindungi 100% oleh semua pelan kesihatan bukan datuk. Anda tidak perlu membayar sebarang potongan, copay atau insurans bersama untuk perkhidmatan penjagaan kesihatan pencegahan dilindungi yang anda dapat daripada pembekal dalam rangkaian.
Sebaik sahaja anda memenuhi jumlah maksimum anda untuk tahun tersebut (termasuk deduktibel, insurans bersama dan pembayaran bersama), syarikat insurans anda membayar 100% daripada baki perbelanjaan dalam rangkaian anda yang diperlukan secara perubatan, dengan andaian anda terus mematuhi peraturan pelan kesihatan mengenai kebenaran dan rujukan terdahulu.
Perkara yang Tidak Dikira Dalam Deduktibel
Terdapat beberapa perbelanjaan penjagaan kesihatan yang biasanya tidak dikira dalam deduktibel.
Faedah Tidak Dilindungi
Perbelanjaan anda untuk perkhidmatan penjagaan kesihatan yang bukan manfaat dilindungi insurans kesihatan anda tidak akan dikreditkan ke dalam potongan insurans kesihatan anda.
Contohnya, jika insurans kesihatan anda tidak melindungi rawatan kosmetik untuk kedutan muka, wang yang anda bayar daripada poket anda sendiri untuk rawatan ini tidak akan dikira dalam potongan insurans kesihatan anda.
Penjagaan Luar Rangkaian
Wang yang anda bayar kepada pembekal luar rangkaian biasanya tidak dikreditkan ke dalam deduktibel dalam pelan kesihatan yang tidak meliputi penjagaan di luar rangkaian. Terdapat pengecualian kepada peraturan ini, seperti penjagaan kecemasan atau situasi di mana tiada pembekal dalam rangkaian yang mampu menyediakan perkhidmatan yang diperlukan.
Peraturan persekutuan menghendaki penanggung insurans mengira kos penjagaan kecemasan di luar rangkaian terhadap keperluan perkongsian kos biasa dalam rangkaian pesakit (maksimum boleh ditolak dan keluar dari poket) dan melarang penanggung insurans daripada mengenakan perkongsian kos yang lebih tinggi untuk perkhidmatan ini .
Tetapi penyedia perubatan kecemasan di luar rangkaian dibenarkan mengimbangi bil pesakit dalam senario ini, melainkan undang-undang negeri melarangnya. (Itu mengandaikan undang-undang negeri terpakai kepada insurans kesihatan orang itu; pelan yang diinsuranskan sendiri tidak dikawal di peringkat negeri, dan ia merangkumi sebahagian besar perlindungan tajaan majikan.) Sehingga 2022, undang-undang persekutuan baharu akan menghalang “kejutan ” pengebilan baki dalam situasi di mana penjagaan kecemasan diterima di luar rangkaian, atau di mana pesakit pergi ke kemudahan dalam rangkaian tetapi tanpa disedari menerima penjagaan daripada pembekal di luar rangkaian semasa lawatan.
Pelan kesihatan yang membenarkan penjagaan di luar rangkaian, biasanya pelan PPO dan POS, mungkin berbeza tentang cara mereka mengkreditkan wang yang anda bayar untuk penjagaan di luar rangkaian. Anda mungkin mempunyai dua potongan insurans kesihatan yang berasingan, satu untuk penjagaan dalam rangkaian dan satu lagi yang lebih besar untuk penjagaan luar rangkaian.
Dalam kes ini, wang yang dibayar untuk penjagaan di luar rangkaian akan dikreditkan ke dalam penolakan di luar rangkaian, tetapi tidak dikira dalam penolakan dalam rangkaian melainkan ia adalah situasi kecemasan.
Satu kaveat: jika pembekal di luar rangkaian anda mengenakan caj lebih daripada amaun biasa untuk perkhidmatan yang anda terima, pelan kesihatan anda mungkin mengehadkan amaun yang dikreditkannya ke atas amaun luar rangkaian anda yang boleh ditolak kepada amaun biasa.
Ini dilakukan walaupun pembekal di luar rangkaian dibenarkan untuk mengebilkan anda untuk baki caj mereka (memandangkan mereka tidak mempunyai perjanjian rangkaian dengan syarikat insurans anda, mereka tidak bertanggungjawab untuk menghapus kira mana-mana bahagian bil).
Copayments
Bayaran bersama biasanya tidak dikira dalam deduktibel. Jika pelan kesihatan anda mempunyai copay $20 untuk lawatan pejabat penjagaan primer, $20 yang anda bayar kemungkinan besar tidak akan dikira dalam deductible anda.
Walau bagaimanapun, ia akan dikira dalam jumlah maksimum anda pada hampir semua rancangan (sesetengah rancangan nenek dan datuk boleh mempunyai peraturan yang berbeza dari segi cara had maksimum keluar dari poket mereka berfungsi).
Premium
Premium bulanan tidak dikira dalam deduktibel anda. Malah, premium tidak dikreditkan ke atas sebarang jenis perkongsian kos. Premium ialah kos untuk membeli insurans.
Ia adalah harga yang anda bayar kepada penanggung insurans untuk menanggung sebahagian daripada risiko kewangan perbelanjaan penjagaan kesihatan anda yang berpotensi. Anda perlu membayar premium setiap bulan, tidak kira sama ada anda memerlukan perkhidmatan kesihatan pada bulan itu atau tidak.
