Senarai Pesakit Dalam Sahaja: Cara Medicare Membayar Pembedahan Anda

Pembedahan tidak murah, dan anda akan ingin tahu bagaimana (atau jika) Medicare akan membayarnya lama sebelum anda pergi di bawah pisau.

Sesetengah pembedahan akan dilindungi secara automatik oleh Medicare Bahagian A tetapi yang lain akan dilindungi oleh Medicare Bahagian B. Perbezaan itu boleh menambah sehingga beribu-ribu lagi dalam perbelanjaan yang perlu dibayar.

Bersedia untuk Pembedahan

Terdapat beberapa perkara yang perlu anda fikirkan sebelum menjalani pembedahan. Yang pertama, sudah tentu, adalah sama ada prosedur itu perlu atau tidak atau jika terdapat alternatif rawatan lain.

Selepas itu datang logistik bagaimana dan di mana pembedahan anda akan dilakukan, dan berapa banyak insurans akan membayar untuk bil. Anda tidak seharusnya menjalani sebarang pembedahan atau prosedur elektif tanpa menangani isu ini terlebih dahulu.

Segelintir orang menyedari bahawa Pusat Perkhidmatan Medicare & Medicaid (CMS) telah menetapkan senarai pembedahan yang akan dilindungi oleh Medicare Bahagian A.

Pembedahan lain, selagi tiada komplikasi dan orang yang menjalani pembedahan tidak mempunyai keadaan kronik yang ketara yang meletakkan mereka berisiko tinggi untuk komplikasi, lalai kepada Medicare Bahagian B. Ini memberi kesan bukan sahaja pada jumlah yang anda akan bayar, tetapi di mana pembedahan anda boleh dilaksanakan.

Senarai Pembedahan Pesakit Dalam Sahaja Medicare

Setiap tahun, CMS mengeluarkan senarai pembedahan Pesakit Dalam Sahaja (IPO) yang dikemas kini. Pembedahan dalam senarai ini tidak dipilih sewenang-wenangnya.

Prosedur ini cenderung lebih kompleks dan mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk komplikasi. Mereka juga berkemungkinan memerlukan pemantauan selepas pembedahan semalaman dan selalunya mempunyai masa pemulihan yang lama. CMS memahami bahawa pembedahan ini memerlukan tahap penjagaan yang tinggi dan pesakit ini tidak mungkin pulang ke rumah pada hari yang sama atau sehari selepas pembedahan.

Contoh-contoh pembedahan Pesakit Dalam Sahaja termasuk:

• Cantuman pintasan arteri koronari (CABG)
• Pembedahan pintasan gastrik untuk obesiti
• Pembaikan injap jantung atau penggantian injap

Anda mungkin terkejut apabila mengetahui bahawa sangat sedikit prosedur tulang belakang dalam senarai. Malah, kebanyakan jenis gabungan tulang belakang dan discectomies tidak terdapat dalam senarai Pesakit Dalam Sahaja.

Prosedur biasa lain pernah berada dalam senarai, tetapi telah dialih keluar. Sehingga 2018, jumlah penggantian lutut (total knee arthroplasty) tidak lagi dilindungi secara automatik oleh Bahagian A. Jumlah penggantian pinggul telah dikeluarkan daripada senarai pada 2020. Kedua-duanya kini dianggap sebagai prosedur Bahagian B.

Pembedahan Dilakukan di Hospital

Untuk keselamatan benefisiari Medicare, Pembedahan Pesakit Dalam Sahaja mesti dilakukan di hospital. Medicare Bahagian A meliputi sebahagian besar kos pembedahan, dan anda akan membayar potongan sebanyak $1,556 pada tahun 2022 sebagai tambahan kepada 20% daripada yuran doktor untuk penginapan anda di hospital.

Itu tidak bermakna bahawa pembedahan lain tidak boleh dilakukan dalam persekitaran hospital. Jika pembedahan tiada dalam senarai Pesakit Dalam Sahaja dan bukan pada Adendum AA (lihat Pusat Pembedahan Ambulatori di bawah), ia mesti dilakukan di hospital.

Pembedahan ini akan dilindungi oleh Medicare Bahagian B. Dalam kes itu, anda akan dikehendaki membayar insurans bersama 20% untuk pembedahan anda dan semua aspek penjagaan anda daripada anestesia kepada ubat-ubatan kepada bekalan perubatan ke katil hospital anda. Apabila semuanya digabungkan, mudah untuk melihat anda akan berbelanja jauh lebih banyak daripada amaun boleh ditolak Bahagian A.

Pembedahan Dilakukan di Pusat Pembedahan Ambulatori

Pembedahan pada senarai Pesakit Dalam Sahaja tidak boleh dilakukan di pusat pembedahan ambulatori (ASC). Malah, CMS menerbitkan senarai khusus pembedahan pesakit luar yang boleh dilakukan di ASC. Senarai ini dirujuk sebagai Adendum AA.

Mengikut definisi, ASC ialah kemudahan perubatan pesakit luar di mana pembedahan dijalankan. Ia mungkin atau mungkin tidak bergabung dengan hospital. Anda juga mungkin mendengar ASC dirujuk sebagai pusat pembedahan hari yang sama.

Menurut garis panduan CMS, “Kod pembedahan yang disertakan dalam senarai ASC prosedur pembedahan yang dilindungi adalah yang telah ditentukan untuk tidak menimbulkan risiko keselamatan yang ketara kepada benefisiari Medicare apabila diberikan dalam ASC dan yang tidak dijangka memerlukan pemantauan perubatan aktif di tengah malam hari di mana prosedur pembedahan dilakukan (bermalam).”

Ringkasnya, pembedahan ini berisiko rendah dan tidak dijangka memerlukan penjagaan dan pemantauan melebihi 24 jam.

Contoh prosedur yang boleh dilakukan dalam ACS termasuk:

• Pembuangan katarak
• Kolonoskopi dengan atau tanpa biopsi
• Suntikan epidural untuk sakit belakang
• Biopsi prostat

Pembedahan ini akan dilindungi oleh Medicare Bahagian B pada insurans bersamaan sebanyak 20% untuk setiap perkhidmatan.

Senarai Pembedahan CMS dan Keselamatan Pesakit

Senarai pembedahan Pesakit Dalam Sahaja bukan sahaja mengenai pembayaran; ia juga tentang keselamatan.

Perjawatan di hospital sangat berbeza daripada di ASC. Walaupun hospital mempunyai sumber 24 jam, ASC mungkin telah mengurangkan kakitangan semalaman. Kebanyakan ASC tidak akan mempunyai doktor di tapak selepas waktu bekerja.

Jika terdapat kerumitan selepas waktu kerja, tidak mungkin ASC mempunyai sumber dan kakitangan yang sesuai untuk menguruskannya. Ini mungkin memerlukan pemindahan pesakit ke hospital berdekatan.

Memandangkan penjagaan di ASC terhad kepada penginapan 24 jam, jika pesakit memerlukan lebih banyak masa untuk pemulihan, pesakit juga perlu dipindahkan ke hospital.

Atas sebab ini, semua prosedur dalam senarai Pesakit Dalam Sahaja mesti dilakukan di hospital.

Membandingkan Medicare Tradisional dengan Kelebihan Medicare

Medicare Tradisional (Bahagian A dan Bahagian B) dan Kelebihan Medicare (Bahagian C) mengikut peraturan yang berbeza. Walaupun Medicare tradisional mengikut semua garis panduan pembayaran yang diterangkan di atas, rancangan Medicare Advantage tidak perlu melakukannya. Mereka boleh memilih untuk membayar pembedahan sebagai pesakit dalam atau pesakit luar—iaitu, membayar lebih atau kurang—tidak kira mereka berada dalam senarai Pesakit Dalam Sahaja.

Tidak kira jenis pelan Medicare yang anda miliki, pembedahan pada senarai Pesakit Dalam Sahaja mesti dilakukan di hospital.​

Mungkin terdapat kelebihan untuk memiliki pelan Medicare Advantage. Pertimbangkan penjagaan pemulihan selepas pembedahan anda. Agar Medicare tradisional membayar penginapan di kemudahan kejururawatan mahir, anda perlu telah dimasukkan untuk sekurang-kurangnya tiga hari berturut-turut sebagai pesakit dalam.

Pelan Medicare Advantage mempunyai pilihan untuk mengetepikan peraturan tiga hari. Ini boleh menjimatkan banyak kos pemulihan jika penginapan anda di hospital lebih pendek daripada itu.

Ringkasan

Medicare tidak merawat semua pembedahan sama. Senarai pembedahan Pesakit Dalam Sahaja dikeluarkan setiap tahun oleh CMS. Prosedur ini diluluskan secara automatik untuk perlindungan Bahagian A dan mesti dilakukan di hospital. Semua pembedahan lain, selagi tiada komplikasi, dilindungi oleh Bahagian B.

CMS juga mengeluarkan AA Adendum tahunan yang menentukan prosedur pesakit luar (iaitu, bukan Pesakit Dalam Sahaja) yang boleh dilakukan di pusat pembedahan ambulatori. Semua baki pembedahan pesakit luar mesti dilakukan di hospital untuk sesiapa sahaja di Medicare.

Tidak semua pembedahan dilindungi oleh Medicare Part A walaupun anda bermalam di hospital. Itu boleh menjejaskan jumlah yang anda akan bayar daripada poket. Ketahui bahagian Medicare prosedur anda lebih awal daripada masa supaya anda boleh merancang dengan lebih baik dan mengelakkan tekanan tambahan.