Cara DRG Menentukan Jumlah Bayaran Hospital

Medicare dan syarikat insurans kesihatan swasta tertentu membayar untuk kemasukan ke hospital penerima mereka menggunakan sistem pembayaran kumpulan berkaitan diagnosis (DRG).

Apabila anda telah dimasukkan sebagai pesakit dalam ke hospital, hospital itu memberikan DRG apabila anda keluar, berdasarkan penjagaan yang anda perlukan semasa tinggal di hospital anda. Hospital menerima jumlah tetap untuk DRG itu, tidak kira berapa banyak wang yang sebenarnya dibelanjakan untuk merawat anda.

Jika hospital boleh merawat anda dengan berkesan dengan wang yang kurang daripada yang dibayar Medicare untuk DRG anda, maka hospital tersebut akan memperoleh wang dari kemasukan ke hospital tersebut. Jika hospital membelanjakan lebih banyak wang untuk menjaga anda daripada Medicare memberikannya untuk DRG anda, maka hospital akan kehilangan wang untuk kemasukan ke hospital itu.

Apakah Maksud DRG?

DRG bermaksud kumpulan berkaitan diagnosis. Sistem DRG Medicare dipanggil kumpulan berkaitan diagnosis keterukan Medicare, atau MS-DRG, yang digunakan untuk menentukan pembayaran hospital di bawah sistem pembayaran prospektif pesakit dalam (IPPS). Ia adalah sistem yang digunakan untuk mengklasifikasikan pelbagai diagnosis untuk penginapan hospital pesakit dalam ke dalam kumpulan dan subkumpulan supaya Medicare boleh membayar bil hospital dengan tepat.

Idea di sebalik DRG adalah untuk memastikan bahawa pembayaran balik Medicare mencerminkan secukupnya “peranan asas yang campuran kes hospital [ie, the type of patients the hospitals treats, and the severity of their medical issues] memainkan peranan dalam menentukan kosnya” dan jumlah sumber yang diperlukan hospital untuk merawat pesakitnya.

Sejak 2015, diagnosis yang digunakan untuk menentukan DRG adalah berdasarkan kod ICD-10. Dan kod tambahan telah ditambahkan pada sistem itu pada tahun 2021, untuk menjelaskan wabak COVID-19.

DRG telah lama digunakan untuk penjagaan pesakit dalam, tetapi Akta Penyembuhan Abad Ke-21, yang digubal pada akhir 2016, memerlukan Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid untuk membangunkan beberapa DRG yang digunakan untuk pembedahan pesakit luar. Ini diperlukan untuk menjadi serupa yang mungkin dengan DRG yang akan digunakan untuk pembedahan yang sama yang dilakukan secara pesakit dalam.

Medicare dan syarikat insurans swasta juga telah merintis sistem pembayaran baharu yang serupa dengan sistem DRG semasa, tetapi dengan beberapa perbezaan utama, termasuk pendekatan yang menggabungkan perkhidmatan pesakit dalam dan pesakit luar ke dalam satu pakej pembayaran. Secara umum, ideanya ialah pembayaran yang digabungkan adalah lebih cekap dan menghasilkan hasil pesakit yang lebih baik daripada bayaran untuk perkhidmatan (dengan pembekal dibayar berdasarkan setiap perkhidmatan yang dilakukan)

Mengira Berapa Banyak Wang Yang Dibayar Hospital untuk DRG yang Diberikan

Untuk mengetahui jumlah bayaran hospital untuk sebarang kemasukan ke hospital, anda mesti terlebih dahulu mengetahui DRG yang ditetapkan untuk kemasukan ke hospital tersebut. Di samping itu, anda mesti mengetahui kadar bayaran asas hospital, yang juga digambarkan sebagai “kadar bayaran setiap kes.” Anda boleh menghubungi bahagian pengebilan, perakaunan atau pengurusan kes hospital dan tanyakan apakah kadar bayaran asas Medicarenya.

Setiap DRG diberikan berat relatif berdasarkan jumlah purata sumber yang diperlukan untuk menjaga pesakit yang diberikan kepada DRG tersebut. Anda boleh mencari berat relatif untuk DRG tertentu anda dengan memuat turun carta yang disediakan oleh Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid mengikut arahan ini:

1. Pergi ke tapak web CMS.
2. Tatal ke bawah ke No. 3 “Jadual.”
3. Muat turun Jadual 5 (peraturan akhir dan notis pembetulan; ini untuk Tahun Fiskal 2020).
4. Buka fail yang memaparkan maklumat sebagai hamparan Excel (fail yang berakhir dengan “.xlsx”).
5. Lajur berlabel “berat” menunjukkan berat relatif untuk setiap DRG.

Purata berat relatif ialah 1.0. DRG dengan berat relatif kurang daripada 1.0 adalah kurang intensif sumber untuk dirawat dan secara amnya lebih murah untuk dirawat. DRG dengan berat relatif lebih daripada 1.0 biasanya memerlukan lebih banyak sumber untuk dirawat dan lebih mahal untuk dirawat. Lebih tinggi berat relatif, lebih banyak sumber diperlukan untuk merawat pesakit dengan DRG itu. Inilah sebabnya mengapa situasi perubatan yang sangat serius, seperti pemindahan organ, mempunyai berat DRG tertinggi.

Bagaimana Kadar Bayaran Asas Hospital Berfungsi

Kadar bayaran asas dipecahkan kepada bahagian buruh dan bukan buruh. Bahagian buruh diselaraskan di setiap kawasan berdasarkan indeks upah. Bahagian bukan buruh berbeza-beza untuk Alaska dan Hawaii, mengikut pelarasan kos sara hidup.

Memandangkan kos sumber penjagaan kesihatan dan buruh berbeza-beza di seluruh negara dan juga dari hospital ke hospital, Medicare memperuntukkan kadar bayaran asas yang berbeza kepada setiap hospital yang menerima Medicare. Contohnya, sebuah hospital di Manhattan, New York City mungkin mempunyai kos buruh yang lebih tinggi, kos yang lebih tinggi untuk menyelenggara kemudahannya dan kos sumber yang lebih tinggi daripada hospital di Knoxville, Tennessee. Hospital Manhattan mungkin mempunyai kadar bayaran asas yang lebih tinggi daripada hospital Knoxville.

Perkara lain yang faktor Medicare dalam penentuan kadar campuran hospital anda termasuk sama ada hospital pengajar dengan penduduk dan pelatih, sama ada ia berada di kawasan luar bandar atau tidak, dan sama ada ia mengambil berat bahagian yang tidak seimbang daripada penduduk miskin dan tidak diinsuranskan. Setiap perkara ini cenderung untuk meningkatkan kadar bayaran asas hospital.

Setiap Oktober, Medicare memberikan setiap hospital kadar bayaran asas baharu. Dengan cara ini, Medicare boleh mengubah amaun bayarannya kepada mana-mana hospital, berdasarkan bukan sahaja pada aliran seluruh negara seperti inflasi, tetapi juga pada arah aliran serantau. Sebagai contoh, apabila kawasan geografi menjadi lebih maju, hospital dalam kawasan itu mungkin kehilangan kedudukan luar bandarnya.

Pada tahun 2020, Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid meluluskan 24 teknologi baharu yang layak untuk pembayaran tambahan, sebagai tambahan kepada jumlah yang ditentukan berdasarkan DRG.

Adakah Hospital Mendapat atau Kehilangan Wang?

Selepas sistem MS-DRG dilaksanakan pada tahun 2008, Medicare menentukan bahawa kadar pembayaran berasaskan hospital telah meningkat sebanyak 5.4% hasil daripada pengekodan yang lebih baik (iaitu, bukan akibat daripada apa-apa yang berkaitan dengan keterukan isu perubatan pesakit ).

Jadi Medicare mengurangkan kadar bayaran asas untuk mengambil kira ini. Tetapi kumpulan hospital berpendapat bahawa peningkatan disebabkan pengekodan yang dipertingkatkan sebenarnya hanya 3.5% dan kadar asas mereka telah dikurangkan terlalu banyak, mengakibatkan $41.3 bilion kehilangan hasil dari 2013 hingga 2028.

Hospital di kawasan luar bandar semakin bergelut, dengan penutupan hospital di kawasan luar bandar menjadi lebih biasa sejak beberapa tahun kebelakangan ini. Terdapat juga tanda-tanda bahawa walaupun hospital yang mantap dan diperdagangkan secara besar-besaran kehilangan wang di beberapa kawasan, tetapi itu sebahagiannya disebabkan oleh kelebihan teknologi berharga tinggi, direplikasi di beberapa hospital di lokasi geografi yang sama, dan perbelanjaan hospital untuk kemudahan dan perluasan infrastruktur.

Hospital bukan untung terbesar, bagaimanapun, memperoleh pendapatan pelaburan $21 bilion pada 2017, dan sudah tentu tidak bergelut dari segi kewangan. Cabarannya ialah bagaimana untuk memastikan sesetengah hospital tidak beroperasi di bawah sistem pembayaran yang sama yang meletakkan hospital lain dengan baik ke alam yang menguntungkan. Itu adalah tugas yang kompleks, walaupun, melibatkan lebih daripada sekadar sistem pembayaran berasaskan DRG, dan ia berjanji untuk terus menjadi cabaran untuk masa hadapan yang boleh dijangka.