Medicare, syarikat insurans kesihatan dan hospital sentiasa mencari cara untuk menjimatkan wang. Menugaskan anda kepada status pemerhatian dan bukannya penjagaan pesakit dalam adalah satu cara untuk berbuat demikian, tetapi mungkin akan menyebabkan kos yang lebih tinggi.
Apabila anda dimasukkan ke hospital, mengetahui sama ada anda telah dimasukkan sebagai pesakit dalam atau memakai status pemerhatian adalah penting kepada anda dari segi kewangan. Inilah sebabnya, dan perkara yang boleh anda lakukan jika berhadapan dengan kos yang tidak dijangka.
:max_bytes(150000):strip_icc()/GettyImages-513438585-570e82c53df78c7d9e53871f.jpg)
Apakah Status Pemerhatian?
Apabila anda dimasukkan ke hospital, anda ditugaskan sama ada status pesakit dalam atau pemerhatian. Klasifikasi ini secara umum diterangkan seperti berikut:
-
Status pesakit dalam bermakna jika anda mempunyai masalah perubatan yang serius yang memerlukan penjagaan berkemahiran tinggi.
-
Status pemerhatian bermakna mempunyai syarat yang ingin dipantau oleh penyedia penjagaan kesihatan untuk melihat sama ada anda memerlukan kemasukan pesakit dalam.
Anda mungkin ditugaskan ke status pemerhatian apabila penyedia penjagaan kesihatan tidak pasti betapa sakit anda sebenarnya. Dalam kes sedemikian, penyedia penjagaan kesihatan boleh memerhati anda dan menjadikan anda pesakit dalam jika anda semakin sakit, atau membenarkan anda pulang ke rumah jika anda bertambah baik.
Dari sudut pandangan insurans, pesakit pemerhatian diklasifikasikan sebagai jenis pesakit luar. Klasifikasi menentukan bahagian polisi anda (faedah pesakit luar vs. faedah kemasukan ke hospital) yang akan membayar untuk penginapan di hospital. Bergantung pada perlindungan anda, ini mungkin melibatkan atau mungkin tidak melibatkan kos yang berbeza.
Selalunya sukar untuk mengetahui status yang telah diberikan kepada anda melainkan hospital atau pembekal penjagaan kesihatan anda memberitahu anda. Bilik yang diberikan kepada anda mungkin tidak membantu. Sesetengah hospital akan mempunyai kawasan atau sayap khas yang dikhaskan semata-mata untuk pesakit pemerhatian. Yang lain akan meletakkan pesakit pemerhatian mereka di bilik yang sama dengan pesakit dalam mereka.
Disebabkan ini, pesakit mungkin menganggap bahawa mereka adalah pesakit dalam hanya kerana mereka berada di dalam bilik hospital biasa.
Orang ramai juga mungkin menganggap mereka adalah pesakit dalam kerana mereka telah berada di hospital semalaman atau bahkan untuk beberapa malam. Secara umumnya, status pemerhatian dihadkan kepada 48 jam, tetapi ini tidak selalu berlaku. Sesetengah hospital mungkin mengekalkan status pemerhatian anda melebihi tempoh ini jika mereka percaya ia adalah wajar.
Bagaimana Status Pemerhatian Diberikan
Hospital tidak memberikan anda satu status atau yang lain kerana mereka merasakannya atau kerana satu status menawarkan mereka keuntungan kewangan yang lebih baik. Sebaliknya, terdapat garis panduan yang diterbitkan dalam Manual Polisi Faedah Medicare yang mengarahkan siapa yang ditugaskan ke status pesakit dalam dan siapa yang ditugaskan ke status pemerhatian.
Garis panduan adalah kompleks dan berubah setiap tahun. Walaupun banyak bahagian garis panduan diperincikan dan dinyatakan dengan jelas, bahagian lain adalah kabur dan terbuka kepada tafsiran. Oleh sebab itu, kebanyakan hospital dan syarikat insurans akan mengupah perkhidmatan pihak ketiga untuk menyemak garis panduan dan menetapkan polisi dalaman yang mana status pesakit dalam atau pemerhatian diberikan.
Polisi-polisi ini sebahagian besarnya diseragamkan untuk memastikan hospital dan syarikat insurans melihat mata ke mata. Ini termasuk garis panduan InterQual atau Milliman yang biasa digunakan dalam industri penjagaan kesihatan.
Dari perspektif yang luas, penugasan status pesakit dalam atau pemerhatian adalah berdasarkan dua kriteria:
- Adakah anda cukup sakit sehingga memerlukan kemasukan pesakit dalam?
- Adakah rawatan yang anda perlukan cukup sengit atau cukup sukar sehinggakan hospital adalah satu-satunya tempat anda boleh menerima rawatan dengan selamat?
Berdasarkan garis panduan kemasukan hospital, akan ada sistem untuk menyemak setiap kes sama ada oleh pengurus kes hospital atau jururawat semakan penggunaan.
Ahli kakitangan akan menilai diagnosis anda, penemuan penyedia penjagaan kesihatan anda, keputusan makmal dan kajian pengimejan anda, dan rawatan yang ditetapkan untuk melihat sama ada kes anda memenuhi kriteria untuk status pesakit dalam atau pemerhatian.
Bagaimana Status Pemerhatian Mempengaruhi Insurans
Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa polisi dalaman hospital tidak sentiasa sejajar dengan polisi insurans kesihatan anda. Hanya kerana hospital anda menganggap anda sebagai pesakit dalam tidak bermakna syarikat insurans anda akan melakukannya.
Contohnya, jika anda seorang pesakit dalam tetapi syarikat insurans kesihatan anda menentukan bahawa anda sepatutnya diberikan status pemerhatian, ia boleh menafikan tuntutan tersebut. Dalam sesetengah kes, anda mungkin tidak menemui perkara ini sehingga anda menerima surat yang menyatakan bahawa tuntutan telah ditolak.
Perbualan mengenai status pesakit dalam berbanding pemerhatian biasanya digunakan untuk Medicare, kerana Medicare melindungi bil secara berbeza bergantung pada sama ada pesakit adalah pesakit dalam atau pesakit luar. Tetapi jika anda mempunyai insurans komersial swasta, itu mungkin tidak berlaku. Sesetengah penanggung insurans swasta mempunyai deduktibel atau copay berasingan yang digunakan untuk kemasukan pesakit dalam, tetapi sesetengahnya mempunyai satu deduktibel yang terpakai untuk semua (atau kebanyakan) perkhidmatan, dan kemudian insurans bersama yang terpakai selepas deduktibel dipenuhi. Seperti kebanyakan soalan insurans kesihatan, tiada jawapan yang sesuai untuk semua di sini.
Untuk pengebilan Medicare, Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid (CMS) mengontrak syarikat untuk mencari rekod kemasukan ke hospital untuk mencari kemasukan pesakit dalam yang boleh dikendalikan dalam status pemerhatian. Ini boleh berlaku beberapa bulan selepas anda dibebaskan, pada masa itu Medicare mungkin telah mengambil balik semua wang yang dibayar kepada hospital.
Jika ini berlaku, anda juga mungkin akan dibilkan.
Apa Berlaku Jika Tuntutan Ditolak
Jika tuntutan ditolak kerana klasifikasi pesakit yang tidak sesuai, hospital biasanya akan menentang penafian itu dengan menunjukkan bahawa mereka memenuhi garis panduan InterQual atau Milliman untuk status yang diberikan kepada anda. Jika hospital tidak mematuhi garis panduan dengan teliti, ia berisiko penafian sedemikian.
Jika pihak hospital gagal merayu penafian tersebut, anda mungkin berdepan dengan bil tambahan. Walaupun tidak mungkin syarikat insurans anda akan menafikan keseluruhan tuntutan, anda masih boleh menerima kesan kewangan.
Jika anda mempunyai insurans persendirian, bahagian kos anda akan bergantung pada spesifikasi pelan anda. Tetapi jika anda mempunyai Medicare Asal, anda boleh membayar sebahagian besar bil. Inilah sebabnya:
- Memandangkan pesakit pemerhatian adalah sejenis pesakit luar, bil mereka dilindungi di bawah Medicare Bahagian B (bahagian perkhidmatan pesakit luar polisi) dan bukannya Medicare Bahagian A (bahagian kemasukan ke hospital dalam polisi).
- Medicare Bahagian A melindungi penginapan pesakit dalam sehingga 60 hari dengan satu bayaran kadar rata, manakala Medicare Bahagian B mempunyai 20% insurans bersama tanpa sebarang had pada kos yang perlu dibayar.
Dalam erti kata lain, jika tuntutan ditolak berdasarkan penugasan pesakit, anda mungkin akhirnya membayar 20% daripada caj yang diluluskan Medicare, tanpa had pada berapa tinggi bil boleh.
Benefisiari Medicare boleh mengelak pendedahan keluar dari poket tanpa had dengan mendaftar dalam pelan Medigap atau Medicare Advantage atau mempunyai perlindungan tambahan di bawah pelan tajaan majikan.
Kebanyakan pelan Medigap akan membayar kedua-dua bahagian A yang boleh ditolak serta caj insurans bersama 20% di bawah Bahagian B, meninggalkan benefisiari dengan sedikit (atau malah $0) dalam kos yang perlu dibayar tanpa mengira sama ada penginapan hospital diklasifikasikan sebagai pesakit dalam atau pemerhatian .
Penafian untuk Penjagaan Kejururawatan Mahir
Jika anda menggunakan Medicare, status pemerhatian juga mungkin memerlukan kos yang lebih tinggi jika anda perlu pergi ke kemudahan kejururawatan mahir selepas anda tinggal di hospital.
Medicare biasanya membayar perkhidmatan seperti terapi fizikal di kemudahan kejururawatan mahir untuk jangka masa yang singkat. Tetapi, anda hanya layak mendapat manfaat ini jika anda telah menjadi pesakit dalam selama tiga hari sebelum berpindah ke kemudahan kejururawatan mahir. Jika anda berada dalam status pemerhatian selama tiga hari, anda tidak layak mendapat manfaat ini, bermakna anda perlu membayar sendiri keseluruhan bil melainkan anda mempunyai perlindungan sekunder.
Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, CMS telah menyatakan bahawa mereka terbuka untuk mengubah peraturan ini. Sudah ada penepian daripada peraturan tiga hari yang tersedia untuk organisasi penjagaan yang mengambil bahagian dalam Program Simpanan Dikongsi Medicare. Begitu juga, pelan Medicare Advantage mempunyai pilihan untuk mengetepikan peraturan pesakit dalam tiga hari untuk perlindungan kemudahan kejururawatan mahir.
Ada kemungkinan peraturan itu boleh diubah atau dihapuskan sama sekali pada masa hadapan, bergantung pada pendekatan yang diambil oleh CMS.
Pada April 2020, seorang hakim memutuskan bahawa benefisiari Medicare mempunyai hak untuk merayu penginapan hospital yang ditetapkan sebagai status pemerhatian jika mereka percaya ia sepatutnya diklasifikasikan sebagai pesakit dalam. Sebelum 2020, ini bukan sesuatu yang boleh anda lakukan.
Peraturan Dua Tengah Malam
Pada 2013, CMS mengeluarkan panduan yang dipanggil “peraturan dua tengah malam” yang mengarahkan pesakit mana yang harus dimasukkan sebagai pesakit dalam dan dilindungi di bawah Medicare Bahagian A (penghospitalan). Peraturan itu menyatakan bahawa jika penyedia penjagaan kesihatan yang menerima masuk menjangkakan pesakit berada di hospital untuk tempoh sekurang-kurangnya dua tengah malam, pesakit akan dianggap sebagai pesakit dalam dan penjagaan boleh dibilkan di bawah Medicare Bahagian A.
Pada tahun 2015, CMS mengemas kini peraturan dua tengah malam, menyediakan beberapa ruang goyang untuk penyedia penjagaan kesihatan jika mereka percaya rawatan pesakit dalam diperlukan walaupun penginapan tidak mengambil masa dua tengah malam. Dalam keadaan tertentu, faedah Bahagian A Perubatan masih boleh digunakan.
Patutkah Saya Berjuang atau Selesaikan?
Jika diberikan status pemerhatian yang anda fikir tidak betul, naluri pertama anda mungkin untuk melawan jika terdapat risiko penafian tuntutan. Walaupun begitu, penugasan semula status anda tidak selalu merupakan penyelesaian.
Jika anda ditugaskan semula sebagai pesakit dalam mungkin kelihatan seperti ia boleh menjimatkan wang anda jika kos insurans bersama anda lebih tinggi untuk penjagaan pemerhatian (pesakit luar). Ia juga boleh membantu jika anda menggunakan Medicare dan anda akan memerlukan kemudahan kejururawatan mahir selepas dimasukkan ke hospital.
Tetapi, ingat, syarikat insurans kesihatan anda mungkin enggan membayar bil hospital jika ia menentukan anda telah tersilap ditugaskan ke status pesakit dalam. Jika ini berlaku, sama ada anda atau hospital mungkin tidak akan berjaya dalam menentang penafian itu.
Oleh itu, adalah penting untuk anda memahami cara tugasan itu dibuat dan apa yang mungkin atau mungkin tidak merugikan anda. Untuk berbuat demikian:
- Tanya garis panduan khusus yang digunakan untuk menetapkan status pemerhatian anda.
- Tanya apakah jenis rawatan, keputusan ujian atau gejala yang melayakkan anda untuk status pesakit dalam dengan diagnosis yang sama.
- Bercakap dengan seseorang dari pejabat pengebilan yang boleh menganggarkan kos anda sama ada dalam pemerhatian atau status pesakit dalam.
Jika anda terlalu sakit untuk melakukan ini sendiri, rakan yang dipercayai, ahli keluarga atau penyokong pesakit untuk berbuat demikian bagi pihak anda.
Jika penafian diterima akibat penugasan hospital, ingat bahawa anda mempunyai hak untuk merayu di bawah undang-undang. Hospital selalunya akan mempunyai pegawai insurans atau bantuan kewangan yang berdedikasi untuk membantu anda dengan ini. Penyedia penjagaan kesihatan yang menugaskan juga perlu mengambil bahagian.
