Mengapa Insurans Kesihatan Anda Tidak Membayar untuk Penjagaan Kesihatan Anda

Apabila pembekal penjagaan kesihatan anda mengesyorkan ujian, ubat atau prosedur dan insurans kesihatan anda tidak akan membayarnya, ia boleh menakutkan. Jika terdapat ujian alternatif, ubat atau prosedur yang akan berjaya dan pelan kesihatan anda akan meliputi, maka keadaan ini hanyalah gangguan yang menjengkelkan. Tetapi, jika ujian, ubat atau prosedur adalah satu-satunya perkara yang berkesan, keadaan boleh mengancam nyawa.

Apabila tuntutan atau penafian pra-kebenaran ini berlaku kepada anda, adalah perkara biasa untuk marah dan ingin melawan penafian itu. Walau bagaimanapun, sebelum anda menghabiskan tenaga anda dalam pertempuran ini, mula-mula pastikan anda mengetahui dengan tepat apa yang berlaku dan sebab pelan kesihatan anda tidak akan membayar.

Semasa menyiasat punca penolakan tuntutan atau penolakan permintaan pra-kebenaran anda, anda akan mendapat gambaran yang berharga tentang piawaian rawatan untuk masalah perubatan tertentu anda, serta cara syarikat insurans kesihatan anda “berfikir”. Anda akan menjadi pahlawan yang lebih cekap jika pergaduhan dengan syarikat insurans kesihatan anda menjadi perlu.

Sebab Insurans Kesihatan Anda Tidak Akan Membayar untuk Penjagaan yang Dikatakan oleh Penyedia Penjagaan Kesihatan Anda yang Anda Perlukan

1. Apa yang anda perlukan bukanlah manfaat dilindungi pelan kesihatan anda.

Apabila pelan kesihatan anda menolak tuntutan anda atau menolak permintaan pra-kebenaran anda atas sebab ini, ia pada asasnya mengatakan bahawa polisi anda tidak meliputi ujian, rawatan atau ubat itu tidak kira dalam apa jua keadaannya.

Penanggung insurans anda harus mengetahui dengan tepat faedah yang diberikan oleh polisi anda dan perkara yang tidak dilindungi, tetapi kadangkala penanggung insurans anda salah. Semak polisi anda dengan teliti. Jika insurans kesihatan anda melalui kerja anda, semak dengan pejabat faedah pekerja anda untuk mengetahui sama ada anda benar-benar mempunyai perlindungan untuk perkhidmatan yang dikatakan insurans kesihatan anda tidak dilindungi.

Di Amerika Syarikat, pelan kesihatan kumpulan kecil dan individu dengan tarikh berkuat kuasa Januari 2014 atau lebih baru perlu menampung manfaat kesihatan penting Akta Penjagaan Mampu, tetapi pelan berasaskan majikan kumpulan besar dan rancangan datuk/nenek tidak perlu menyediakan perkara yang sama. liputan. [In most states, “small group” means an employer with up to 50 employees. But in California, Colorado, New York, and Vermont, groups with up to 100 employees are considered small groups, which means their health plans cover the essential health benefits unless they’re grandfathered.]

Jika anda rasa anda dinafikan manfaat perlindungan yang dikatakan polisi anda sebenarnya ada, ikut prosedur rayuan yang digariskan buku kecil pelan kesihatan anda. Juga, dapatkan bantuan pejabat faedah pekerja anda jika perlindungan anda adalah berasaskan pekerjaan, atau pesuruhjaya insurans negeri anda (sedar bahawa jika pelan anda ialah pelan tajaan majikan yang diinsuranskan sendiri, pesuruhjaya insurans tidak akan dapat membantu anda, kerana pelan yang diinsuranskan sendiri tidak dikawal di peringkat negeri).

2. Anda mendapat penjagaan daripada pembekal luar rangkaian apabila perlindungan pelan kesihatan anda terhad kepada pembekal dalam rangkaian.

Jika anda mempunyai HMO atau EPO, dengan sedikit pengecualian, perlindungan anda terhad kepada pembekal dalam rangkaian yang mempunyai kontrak dengan pelan kesihatan anda. Insurans kesihatan anda tidak akan membayar jika anda menggunakan pembekal di luar rangkaian.

Jika anda meminta pra-kebenaran dan permintaan pra-kebenaran anda telah ditolak disebabkan oleh pembekal pilihan anda, anda hanya boleh menyerahkan semula permintaan tersebut menggunakan pembekal dalam rangkaian dan bukannya pembekal di luar rangkaian.

Walau bagaimanapun, jika anda telah mendapat penjagaan dan pelan kesihatan anda tidak akan membayar tuntutan anda kerana anda keluar dari rangkaian, anda akan menghadapi perjuangan yang lebih sukar di tangan anda. Anda mungkin berjaya jika anda boleh menunjukkan bahawa tiada pembekal dalam rangkaian yang mampu menyediakan perkhidmatan tertentu itu jadi anda terpaksa keluar dari rangkaian. Anda juga mungkin berjaya jika anda boleh menunjukkan bahawa ia adalah kecemasan dan anda pergi ke pembekal terdekat yang mampu memberikan penjagaan yang anda perlukan.

3. Pelan kesihatan anda tidak menganggap ujian, rawatan atau ubat itu diperlukan dari segi perubatan.

Jika tuntutan atau permintaan pra-kebenaran anda telah menerima penafian keperluan perubatan, nampaknya insurans kesihatan anda tidak akan membayar kerana ia berpendapat anda tidak benar-benar memerlukan penjagaan yang disyorkan oleh penyedia penjagaan kesihatan anda. Ini mungkin yang sebenarnya dikatakan oleh rancangan kesihatan anda, tetapi mungkin tidak.

Terdapat beberapa sebab untuk penafian keperluan perubatan yang tidak bermakna pelan kesihatan anda menganggap penjagaan itu tidak perlu. Untuk mengetahui apa sebenarnya maksud penafian keperluan perubatan anda, anda perlu melakukan beberapa penggalian. Berita baiknya ialah penggalian ini mungkin menunjukkan kepada anda jalan untuk mendapatkan permintaan pra-kebenaran anda diluluskan, atau tuntutan anda dibayar, jika anda hanya mengubah sedikit pendekatan anda.

Jika anda telah menerima tuntutan atau pra-kebenaran berdasarkan keperluan perubatan, ini adalah senario di mana anda boleh dan harus mendapatkan bantuan pengamal anda. Penyedia penjagaan kesihatan anda telah mengesyorkan perkhidmatan atas sebab tertentu dan mereka akan dapat menyampaikan sebab itu kepada syarikat insurans anda. Dalam sesetengah kes, syarikat insurans kemudiannya mungkin meluluskan prosedur itu, atau mereka mungkin bekerjasama dengan pengamal anda untuk meluluskan pendekatan lain yang kedua-dua penanggung insurans dan penyedia penjagaan kesihatan anggap perlu dari segi perubatan.

Untuk pelan kesihatan bukan datuk, Akta Penjagaan Mampu menjamin pengguna hak untuk proses rayuan dalaman dan luaran. Jadi jika tuntutan atau pra-kebenaran anda ditolak, jangan berputus asa! Anda dan pembekal penjagaan kesihatan anda boleh bekerjasama untuk menavigasi proses rayuan, dan anda mungkin mendapati bahawa prosedur anda diluluskan atau pengaturan alternatif dicapai yang membolehkan anda masih mempunyai perlindungan untuk penjagaan yang sesuai untuk situasi anda.

4. Pelan kesihatan anda tidak mengiktiraf anda sebagai ahli yang mendapat manfaat, dan percampuran lain.

Senario jenis ini lebih biasa daripada yang dibayangkan oleh kebanyakan orang. Dalam sistem penjagaan kesihatan yang kompleks hari ini, maklumat tentang perlindungan anda mesti mengalir dengan betul daripada majikan anda, broker insurans atau pertukaran insurans kesihatan ke pelan kesihatan anda. Jika terdapat gangguan atau kelewatan di mana-mana sepanjang perjalanan, ia boleh kelihatan seolah-olah anda tidak mempunyai insurans kesihatan walaupun anda sebenarnya mempunyai.

Mengikut garis yang sama, adalah perkara biasa bagi penanggung insurans kesihatan untuk menyumber luar kepada syarikat pengurusan perubatan untuk membuat keputusan sama ada ujian, rawatan atau ubat anda akan dilindungi atau tidak. Dalam kes ini, maklumat tentang perlindungan anda mesti mengalir dengan betul daripada pelan kesihatan anda kepada kontraktor pengurusan perubatan. Begitu juga, maklumat tentang situasi perubatan anda mesti mengalir dengan betul dari pejabat pembekal penjagaan kesihatan anda kepada pelan kesihatan atau kontraktor pengurusan perubatannya. Sebarang gangguan dalam aliran maklumat ini boleh mengakibatkan penolakan tuntutan atau penolakan permintaan anda untuk pra-kebenaran.

Berita baiknya ialah penolakan tuntutan atau penolakan pra-kebenaran ini agak mudah untuk dibatalkan setelah anda memahami dengan tepat apa masalahnya. Untuk mendapatkan maklumat lanjut, lihat “Bagaimana Percampuran Mengarut Menyebabkan Penafian Tuntutan Insurans Kesihatan.”

5. Anda tidak mendapat rujukan yang betul atau kebenaran terdahulu

Bergantung pada peraturan pelan kesihatan anda, anda mungkin perlu mendapatkan rujukan daripada pembekal penjagaan primer anda dan/atau kebenaran terdahulu yang diluluskan sebelum menerima pelbagai jenis rawatan perubatan. Jika anda tidak berbuat demikian, anda mungkin menghadapi penolakan tuntutan. Contohnya, mungkin anda sudah biasa mempunyai PPO yang membenarkan anda merujuk sendiri kepada pakar, dan anda terlupa bahawa HMO baharu anda memerlukan rujukan daripada doktor penjagaan primer anda.

Bergantung pada keadaan, anda mungkin kurang bernasib baik. Tetapi anda mungkin boleh meminta penanggung insurans anda bekerjasama dengan anda dalam hal ini jika doktor penjagaan primer anda boleh memberikan kenyataan kepada syarikat insurans anda tentang keperluan perkhidmatan yang anda terima.

6. Penginapan hospital anda telah salah diklasifikasikan sebagai pesakit dalam vs pemerhatian.

Jika Medicare atau pelan kesihatan anda enggan membayar untuk penginapan di hospital, sebabnya mungkin ada kaitan dengan perselisihan pendapat tentang status kemasukan ke hospital anda yang betul dan bukannya perselisihan mengenai sama ada anda benar-benar memerlukan penjagaan itu atau tidak. Apabila pesakit ditempatkan di hospital, mereka diberikan sama ada status pemerhatian atau status pesakit dalam mengikut set peraturan dan garis panduan yang kompleks.

Kadangkala, hospital dan pembekal penjagaan kesihatan anda mungkin percaya anda patut dimasukkan ke status pesakit dalam, manakala Medicare atau pelan kesihatan anda berpendapat anda sepatutnya dimasukkan ke hospital dalam status pemerhatian. Inilah tangkapannya: jika anda dimasukkan ke status yang salah, pelan kesihatan anda atau Medicare mungkin enggan membayar untuk keseluruhan kemasukan walaupun syarikat insurans anda bersetuju bahawa anda memerlukan penjagaan yang disediakan oleh hospital. Ia seperti kesalahan teknikal.