Oleh kerana begitu banyak peruntukan Akta Penjagaan Mampu Mampu (ACA) terpakai kepada pasaran individu, pasaran insurans tajaan majikan kadangkala tidak dibincangkan. Tetapi insurans kesihatan yang ditaja oleh majikan setakat ini merupakan bentuk perlindungan yang paling biasa di Amerika Syarikat. Hanya kira-kira 6% rakyat Amerika mempunyai perlindungan yang dibeli dalam pasaran individu pada 2018, berbanding kira-kira 50% yang mendapat perlindungan daripada majikan.
Pasaran insurans kesihatan individu adalah jauh berbeza hari ini berbanding sebelum ACA (aka, Obamacare) dilaksanakan. Dan walaupun perubahan tidak begitu ketara dalam pasaran insurans kesihatan yang ditaja oleh majikan (terutamanya pasaran kumpulan besar), terdapat banyak aspek BPR yang digunakan pada pelan kesihatan yang ditawarkan oleh majikan kepada pekerja mereka.
:max_bytes(150000):strip_icc()/businesswoman-addressing-a-meeting-around-board-table-1132115637-6db9b89824f44bbbaa9170d5267633a1.jpg)
Majikan besar dikehendaki menawarkan perlindungan
Sebelum 2014, tidak ada keperluan untuk majikan menawarkan insurans kesihatan kepada pekerja mereka. Sebilangan besar majikan besar memang menawarkan perlindungan, tetapi itu adalah pilihan mereka. Peruntukan tanggungjawab bersama majikan BPR (mandat majikan) memerlukan majikan yang mempunyai 50 atau lebih pekerja setara sepenuh masa untuk menawarkan insurans kesihatan mampu milik kepada pekerja mereka yang bekerja sekurang-kurangnya 30 jam seminggu. Jika tidak, mereka berdepan hukuman.
Walaupun penalti mandat individu BPR tidak lagi terpakai (sehingga 2019), majikan besar yang tidak menyediakan perlindungan nilai minimum yang berpatutan kepada pekerja sepenuh masa mereka akan terus berdepan penalti.
Mandat majikan ini bermakna majikan besar mesti menawarkan perlindungan yang memberikan nilai minimum dan dianggap mampu milik pekerja. Walau bagaimanapun, majikan tidak perlu memastikan perlindungan mampu milik untuk pasangan dan tanggungan, dan “gangguan keluarga” bermakna dalam sesetengah kes, mungkin tiada jalan yang berdaya maju untuk mendapatkan perlindungan mampu milik untuk ahli keluarga pekerja. (Kebanyakan majikan besar menanggung sebahagian besar premium, walaupun untuk ahli keluarga. Tetapi itu tidak selalu berlaku).
Semua rancangan mesti mengehadkan kos yang perlu dibayar
Pada 2021, semua pelan kesihatan bukan datuk, bukan nenek mesti mengehadkan kos yang perlu dibayar pada $8,550 untuk seorang individu dan $17,100 untuk sebuah keluarga. Dan pelan keluarga mesti mempunyai maksimum individu yang tidak boleh melebihi poket yang dibenarkan, tidak kira sama ada pelan itu mempunyai potongan keluarga.
Had keluar dari poket hanya terpakai untuk penjagaan dalam rangkaian (jika anda pergi ke luar rangkaian pelan, kos keluar dari poket boleh menjadi lebih tinggi, malah tidak terhad).
Peruntukan untuk mengehadkan kos keluar dari poket terpakai kepada pelan berkumpulan (tajaan majikan) serta pelan individu, selagi ia tidak didedahkan (pelan yang telah berkuat kuasa apabila BPR ditandatangani menjadi undang-undang pada 23 Mac , 2010) atau nenek (rancangan yang berkuat kuasa sebelum penghujung tahun 2013).
Tiada had dolar untuk faedah kesihatan yang penting
BPR mentakrifkan sepuluh “faedah kesihatan penting” yang mesti dilindungi oleh semua pelan individu dan kumpulan kecil yang baharu (di kebanyakan negeri, kumpulan kecil ditakrifkan sebagai sehingga 50 pekerja).
Jika anda bekerja untuk majikan dengan tidak lebih daripada 50 pekerja dan majikan anda mendaftar dalam pelan itu sejak Januari 2014, pelan kesihatan anda meliputi manfaat kesihatan yang penting tanpa had dolar tentang jumlah yang akan dibayar oleh pelan untuk faedah tersebut dalam setahun atau lebih. sepanjang masa anda mempunyai perlindungan. (Perhatikan bahawa spesifik perkara yang dilindungi dalam setiap kategori faedah berbeza mengikut negeri, kerana ia berdasarkan pelan penanda aras setiap negeri.)
Jika anda bekerja dengan majikan yang besar (di kebanyakan negeri, lebih daripada 50 pekerja; tetapi di California, Colorado, New York, atau Vermont, lebih daripada 100 pekerja), pelan kesihatan anda mungkin tidak meliputi semua manfaat kesihatan yang penting, kerana ia tidak perlu berbuat demikian di bawah BPR (seperti yang dibincangkan di bawah, penjagaan pencegahan adalah pengecualian; semua pelan bukan datuk diperlukan untuk meliputi perkhidmatan pencegahan tertentu tanpa perkongsian kos, dan ini juga terpakai kepada rancangan kumpulan besar). Tetapi untuk apa-apa faedah kesihatan penting yang dilindungi oleh pelan itu, ia tidak boleh mengenakan had dolar tahunan atau seumur hidup pada jumlah yang akan dibayar oleh pelan untuk manfaat tersebut. Dan kebanyakan pelan kumpulan besar meliputi sebahagian besar manfaat kesihatan yang penting, terutamanya sekarang bahawa pelan kumpulan besar diperlukan untuk memberikan nilai minimum.
Larangan ke atas faedah maksimum seumur hidup untuk manfaat kesihatan yang penting terpakai walaupun kepada rancangan yang sudah lama. Dan larangan ke atas faedah maksimum tahunan untuk faedah kesihatan penting dikenakan kepada rancangan yang ditaja oleh majikan.
Tiada pengunderaitan perubatan pada pelan kumpulan kecil
Sebelum 2014, penanggung insurans boleh mendasarkan premium kumpulan kecil pada sejarah perubatan keseluruhan kumpulan walaupun sesetengah negeri mengehadkan atau melarang amalan ini. BPR telah melarang pembawa insurans kesihatan daripada menggunakan sejarah perubatan kumpulan kecil untuk menentukan premium. Sekali lagi, di kebanyakan negeri, ini terpakai kepada majikan yang mempunyai 50 atau kurang pekerja.
Keadaan Sedia Ada Dilindungi Tanpa Tempoh Menunggu
Sebelum BPR, pelan tajaan majikan boleh mengenakan tempoh menunggu untuk keadaan sedia ada jika peserta tidak mengekalkan perlindungan berterusan sebelum mendaftar dalam pelan (di bawah syarat HIPAA, peserta yang telah mengekalkan perlindungan boleh kredit berterusan sebelum mendaftar tidak tertakluk kepada tempoh menunggu untuk keadaan sedia ada mereka).
Ini bermakna bahawa perlindungan pekerja baharu boleh berkuat kuasa (dengan pekerja membayar premium), tetapi syarat sedia ada belum lagi dilindungi. BPR mengubahnya. Pelan kesihatan yang ditaja oleh majikan tidak boleh mengenakan tempoh menunggu keadaan sedia ada kepada peserta baharu, tidak kira sama ada mereka mempunyai perlindungan berterusan sebelum mendaftar dalam pelan tersebut.
Semua pelan termasuk perlindungan bersalin
Sejak tahun 1978, pelan kesihatan yang ditaja oleh majikan di AS telah dikehendaki memasukkan perlindungan bersalin jika majikan mempunyai 15 atau lebih pekerja dan memilih untuk menawarkan insurans kesihatan.“Dan di 18 negeri, peraturan telah ditetapkan sebelum BPR yang memerlukan perlindungan bersalin pada pelan kumpulan kecil walaupun majikan mempunyai kurang daripada 15 pekerja.“”
Tetapi penjagaan bersalin adalah salah satu manfaat kesihatan penting ACA, yang bermaksud ia telah dimasukkan dalam semua pelan individu dan kumpulan kecil baharu yang dijual sejak 2014. Itu mengisi jurang di negeri di mana rancangan kumpulan yang sangat kecil (kurang daripada 15 pekerja) tidak t perlu menampung penjagaan bersalin sebelum 2014. Tiada mandat majikan untuk majikan yang mempunyai kurang daripada 50 pekerja. Tetapi jika kumpulan kecil memilih untuk menawarkan perlindungan kepada pekerja mereka, rancangan itu kini akan merangkumi penjagaan bersalin di setiap negeri.
Tempoh menunggu tidak boleh melebihi 90 hari
Sebaik sahaja pekerja ditentukan layak untuk perlindungan di bawah pelan tajaan majikan, tempoh menunggu untuk perlindungan bermula tidak boleh melebihi 90 hari (peraturan lain digunakan dalam kes di mana pekerja dikehendaki bekerja dalam beberapa jam tertentu atau menerima klasifikasi pekerjaan tertentu untuk ditentukan layak untuk perlindungan).
Ambil perhatian bahawa ini berbeza daripada tempoh menunggu keadaan sedia ada yang diterangkan di atas. Majikan masih boleh membuat pekerja yang layak menunggu sehingga 90 hari untuk perlindungan bermula. Tetapi sebaik sahaja ia bermula, tidak boleh ada sebarang tempoh menunggu tambahan sebelum perlindungan berkuat kuasa untuk keadaan sedia ada.
Kanak-kanak boleh kekal dalam rancangan ibu bapa sehingga umur 26 tahun
Sejak 2010, semua pelan kesihatan telah diwajibkan untuk membenarkan kanak-kanak kekal dalam pelan ibu bapa sehingga mereka mencapai umur 26 tahun. Ini terpakai kepada pelan tajaan majikan serta pelan individu, dan ia juga terpakai kepada pelan datuk. Tiada keperluan bahawa orang dewasa muda menjadi pelajar atau bergantung kewangan kepada ibu bapa mereka untuk kekal dalam pelan insurans kesihatan mereka.
Penjagaan pencegahan dilindungi secara percuma
Penjagaan pencegahan ialah salah satu manfaat kesihatan penting yang dilindungi pada semua pelan individu dan kumpulan kecil di bawah BPR. Tetapi ia juga perlu dilindungi pada pelan kumpulan besar dan pelan yang diinsuranskan sendiri (pelan datuk dikecualikan daripada mandat penjagaan pencegahan). Anda boleh mendapatkan senarai luas perkhidmatan kesihatan pencegahan yang dilindungi tanpa kos kepada pesakit di bawah mandat penjagaan pencegahan BPR di tapak web Pusat Perkhidmatan Medicare & Medicaid AS: HealthCare.gov.
