Cara Semakan Penggunaan Berfungsi

Semakan penggunaan ialah proses memastikan perkhidmatan penjagaan kesihatan digunakan dengan sewajarnya dan cekap, yang merupakan komponen utama pendekatan berasaskan nilai untuk membayar penjagaan kesihatan.

Matlamat semakan penggunaan adalah untuk memastikan pesakit mendapat penjagaan yang mereka perlukan, yang ditadbir melalui kaedah yang terbukti, disediakan oleh penyedia penjagaan kesihatan yang sesuai, dan dihantar dalam suasana yang sesuai.

Proses tersebut harus menghasilkan penjagaan berkualiti tinggi yang ditadbir seekonomis mungkin dan mengikut garis panduan penjagaan berasaskan bukti semasa.

Siapa yang Membuat Semakan Penggunaan?

UR dilakukan oleh syarikat insurans kesihatan, tetapi juga oleh hospital, syarikat kesihatan rumah dan pelbagai jenis penyedia penjagaan kesihatan yang lain.

Kerajaan memerlukan hospital mempunyai program semakan penggunaan yang berkesan untuk mengambil bahagian dalam Medicare dan Medicaid. Dan terdapat juga protokol semakan penggunaan dadah untuk kedua-dua Medicare dan Medicaid, dalam usaha untuk mengurangkan penyalahgunaan dan penyalahgunaan ubat-ubatan tertentu, terutamanya opioid.

Semakan penggunaan boleh dilakukan semasa penjagaan sedang diberikan, dikenali sebagai UR serentak, atau selepas penjagaan selesai, dikenali sebagai UR retrospektif. Semakan penggunaan juga boleh dilakukan secara prospektif, sebagai sebahagian daripada proses kebenaran terdahulu, apabila pesakit memerlukan kelulusan daripada syarikat insurans kesihatan mereka sebelum ujian atau rawatan boleh dilakukan.

UR kerap, tetapi tidak selalu, dilakukan oleh jururawat. Jururawat UR mempunyai protokol yang mentakrifkan apa itu penjagaan berkualiti tinggi dan oleh siapa dan dalam keadaan apa ia harus diberikan (ini termasuk analisis sama ada pesakit harus dimasukkan sebagai pesakit dalam atau disimpan di bawah pemerhatian, yang mengubah cara insurans kesihatan melindungi tinggal di hospital).

Jururawat UR di hospital dan syarikat kesihatan rumah bekerja rapat dengan rakan jururawat UR mereka di syarikat insurans kesihatan, serta dengan pasukan peningkatan kualiti, pasukan kerja sosial, pasukan perancangan pelepasan dan kakitangan klinikal yang menjaga pesakit.

Kadang-kadang, jururawat UR hospital juga perancang pelepasan. Apabila UR dan perancangan pelepasan digabungkan menjadi satu kerja, ia dikenali sebagai pengurusan kes.

Contoh Kajian Semula Penggunaan

Sam dimasukkan ke ICU melalui bilik kecemasan pada tengah malam selepas kemalangan kereta. Keesokan paginya, jururawat UR hospital melihat rekod perubatan Sam dan mencatat semua masalah perubatan dan rawatannya.

Dia merujuk protokolnya untuk memastikan ICU adalah tempat terbaik untuk Sam dirawat. Sebagai contoh, mungkin Sam akan mendapat manfaat daripada dipindahkan ke ICU trauma khusus di pusat trauma serantau. Sebagai alternatif, mungkin kecederaan Sam tidak begitu teruk dan rawatannya tidak begitu kompleks sehingga memerlukan berada di ICU; dia mungkin dijaga dengan lebih cekap dan ekonomik di unit step-down ICU atau di lantai pembedahan.

Selalunya, dia akan mendapati bahawa pesakit sedang dijaga pada tahap perkhidmatan yang betul, dan Sam sepatutnya berada di ICU betul-betul di mana dia berada. Walau bagaimanapun, jika protokolnya mencadangkan tahap penjagaan yang berbeza adalah lebih sesuai, dia akan membincangkan perkara ini dengan doktor dan jururawat yang menyediakan rawatan perubatan Sam.

Doktor dan jururawat tersebut mungkin memberikan maklumat tambahan yang menjelaskan bahawa Sam berada di tempat yang sepatutnya. Tetapi mungkin juga menjadi jelas bahawa Sam akan dijaga dengan lebih sesuai dalam suasana yang berbeza, seperti unit undur ICU atau ICU trauma pusat trauma serantau. Jika ini berlaku, jururawat UR bekerjasama dengan doktor dan kakitangan kejururawatan untuk mendapatkan Sam di mana dia boleh menerima penjagaan terbaik dan paling cekap untuk memenuhi keperluan perubatannya.

Jururawat UR hospital berkomunikasi dengan jururawat UR di syarikat insurans kesihatan Sam. Jururawat UR pelan kesihatan membandingkan penemuan dan rawatan klinikal Sam dengan protokol pelan kesihatan. Dia kemudiannya memberitahu semula kepada jururawat UR hospital sesuatu yang memberi kesan bahawa pelan kesihatan meluluskan kemasukan dan rawatan Sam dan membenarkan kemasukan ke hospital selama empat hari. Dia mungkin menambah arahan untuk menghubunginya jika ternyata Sam akan memerlukan lebih daripada empat hari dimasukkan ke hospital.

Jururawat UR hospital mengikuti perkembangan Sam setiap hari atau dua hari. Jika jelas kepadanya bahawa Sam tidak cukup sihat untuk dibenarkan discaj sebelum empat hari yang diluluskan oleh jururawat UR pelan kesihatan tamat, dia akan menghubungi jururawat UR pelan kesihatan dengan maklumat terkini tentang keadaan dan rawatan Sam.

Jika hospital memberitahu jururawat UR pelan kesihatan bahawa Sam tidak akan bersedia untuk pulang ke rumah apabila dijangka, jururawat UR pelan kesihatan akan merujuk protokolnya dan sama ada meluluskan lebih banyak hari kemasukan ke hospital atau mencadangkan tetapan penjagaan alternatif yang lebih sesuai.

Sebagai contoh, jika Sam memerlukan terapi fizikal intensif tetapi bukan perkhidmatan perubatan lain yang disediakan oleh hospital penjagaan akut, jururawat UR pelan kesihatan mungkin mencadangkan untuk memindahkan Sam ke kemudahan pemulihan pesakit dalam di mana dia boleh mendapatkan terapi fizikal dan penjagaan kejururawatan yang dia perlukan dengan lebih menjimatkan. .

Semakan Penggunaan dalam Pelan Kesihatan Anda

UR yang dilakukan oleh pelan kesihatan anda adalah serupa dengan UR yang dilakukan di hospital tetapi dengan sedikit perbezaan. Contohnya, jika kemasukan hospital tidak lulus UR pada pelan kesihatan, pelan kesihatan mungkin akan menolak tuntutan apabila hospital menghantar bil. Pelan kesihatan anda tidak akan membayar untuk penjagaan yang tidak dipercayai diperlukan dari segi perubatan atau penjagaan tidak dihantar dalam keadaan yang sesuai.

Sebahagian daripada sebab hospital cenderung untuk mempunyai protokol semakan penggunaan dalaman yang teguh adalah untuk mengelakkan penolakan tuntutan di tempat pertama dengan memastikan penjagaan yang mereka berikan adalah sesuai, cekap dan dikaitkan dengan hasil pesakit yang lebih baik. Walau bagaimanapun, terdapat proses rayuan yang anda dan pembekal penjagaan kesihatan atau hospital anda boleh gunakan jika pelan kesihatan anda menolak tuntutan.

Negara boleh dan memang mengawal cara syarikat insurans kesihatan menjalankan semakan penggunaan, untuk pelan kesihatan yang dikawal di peringkat negeri (iaitu, pelan kesihatan yang tidak diinsuranskan sendiri). Persatuan Pesuruhjaya Insurans Kebangsaan mempunyai akta model semakan penggunaan yang menyatakan boleh menggunakan apa adanya atau mengubah suai mengikut keperluan untuk memenuhi undang-undang dan peraturan negeri.

Pesuruhjaya insurans negeri bertanggungjawab untuk mengawasi syarikat insurans yang menawarkan perlindungan dalam negeri, dan anda boleh menghubungi pesuruhjaya insurans negeri anda jika anda mempunyai soalan atau komen tentang proses semakan penggunaan pelan kesihatan anda.